GARDIAN - PENTRU PROTECTIA GENITALA A BAIETILOR





Studiu: Preputul - Anatomia, Fiziologia, Imunologia si Functia Sexuala

C.J. Cold si J.R. Taylor, Departamentul de Patologie, Clinica Marshfield, Wisconsin, SUA si Centrul de Sanatate, Universitatea din Manitoba, Canada

Jurnalul Britanic de Urologie, volumul 83, suplimentul 1, pagina 34-44, ianuarie 1999

Preputul

Introducere
Preputul este o structura anatomica obisnuita a organelor genitale externe masculine (1) si feminine (2) la toate primatele umanoide si non-umanoide, se gaseste la primate de cel putin 65 milioane de ani, si se pare ca are o vechime de peste 100 milioane de ani, datorita faptului ca reprezinta o caracteristica anatomica comuna la mamifere (3). In unele culturi s-a practicat excizia preputului la copii pentru conformitate cu standardele sociale, in timp ce in alte culturi se accepta organele genitale externe intacte, ca fiind normale. Motivele pentru circumcizie in culturile analfabete sint greu de definit, dar includ ritualuri de trecere la barbatie, sacrificii ale sangelui si insemnari culturale pe corp (4). Din punct de vedere ritual, chirurgia genitala la copii a devenit populara in ultimele cateva mii de ani, facand din preput cea mai calomniata structura anatomica normala a corpului omenesc. In loc sa ia cunostinta de faptul ca preputul reprezinta o parte anatomica normala, unii medici contemporani considera preputul penil (5) si cel clitorial (6,7) ca fiind periculoase si nesanatoase. Insa, inainte ca vreo justificare teoretica a circumciziei sa fie luata in considerare, este necesara o intelegere completa a anatomiei normale si functionalitatii preputului. Acest studiu trece in revista embriologia, anatomia si functionalitatea preputului.

Trecere in revista
Preputul este o parte integrala si normala a organelor genitale externe care formeaza o acoperire anatomica a glandului penisului si clitorisului. Epiteliul exterior are functia protectiva de internalizare a glandului (clitoris sau penisului), meatului uretral (la barbat) si a epiteliului preputial interior, astfel ca reduce iritatia externa sau contaminarea din mediul exterior. Preputul este un tesut specializat si junctional mucocutadenos care delimiteaza bariera dintre mucoasa si piele; este similar cu pleoapele, labia mica, anusul si buzele. Preputul masculin mai furnizeaza mucoasa si pielea adecvata pentru acoperirea intregului penis in timpul erectiei. Unica inervare a preputului determina functia sa de tesut erogen (8).
Circumcizia rituala implica amputarea involuntara a tesutului normal si sanatos la copii pentru motive religioase, sociale sau teoretice beneficii medicale. Desi cantitatea de tesut genital amputata este variabila, preputul penil este amputat in aproape toate circumciziile masculine, iar preputul clitorial in circumcizia Fourcroy de grad 1 (9) (vezi Elchalal, pp. 103-108).

Embriologia
Preputul masculin este format din o linie de mijloc de coliziune a ectodermei, neuroectodermei si mesenchimei, rezultand o structura pentalaminara compusa din epiteliu mucosal squamos lamina propria (corion), muschi dartos, dermis si tesut exterior glabros (10).
Embriologia preputului penil a fost controversata de la prima descriere data de Schweigger-Seidel in 1866 (11), care au descris preputul ca o prelungire aderenta de epiteliul ce acopera glandul. Glenister citandu-l pe Retterer (1885-1915) a fost primul care a aratat ca preputul este format dintr-o combinatie de tesut preputial si crestere de lamela celulara (12). Aceasta crestere creaza preputul, glandul, corona si mucoasa coronala sulcus. Rezultatul acestei cresteri este epiteliul mucosal comun al glandului penisului si mucoasa interioara a preputului. Mucoasa squamos a glandului penisului, sulcusul coronal si preputul trebuie considerate ca fiind o singura categorie de tesut (10) cu o cale comuna de polipeptide citokeratin (13).
Mucoasa funzionata a glandului penisului de interiorul preputului se separa gradual peste ani, printr-un proces spontan biologic. Steroizii topici (14-16) si nonsteroidali (17), unguentii anti-inflamatori, sint cunoscuti ca accelereaza procesul de separare a preputului de gland. La maimutele rhesus masculi care au fost expuse la ditilstilbestrol intrauterin s-a observat ca separarea normala a preputului de gland a fost intarziata de la varsta normala de 2.5 - 3 ani la 4.5 - 5.5 ani (18). In ciuda acestor cercetari, hormonii si/sau factorii responsabili pentru aceasta separatie a preputului de gland sint putin intelesi. Gairdner a gasit ca 96% din baietii nou nascuti au preput neretractabil; la 20% din baietii in varsta de 5-13 ani preputul era inca neretractabil (19). Oster confirma intr-un studiu major ca aderenta preputului de gland este foarte comuna la copii si adolescenti. Separarea preputului de glandul penisului este de obicei realizata pana pe la varsta de 17 ani, lucru confirmat de studii efectuate in China (20, 21). Studiile lui Kayaba et al. au aratat ca orificiul preputial este stramt la baietii tineri, dar dispare in timp (22). Fara sa cunoasca procesul normal de dezvoltare a penisului, unii medici promoveaza circumcizia la copii pentru tratamentul chirurgical a acestei stari anatomice normale (5). Un studiu a aratat ca prin examinarea microscopica a preputului circumcis pentru fimoza, prezinta o histologie normala in 46% din cazuri (23). Cum varsta medie a acelui esantion studiat era de 8.7 ani, aproape jumatate din acesti baieti au fost circumcisi pentru un stadiu normal al dezvoltarii penile (22); un orificiu preputial stramt cu histologie normala nu este patologic la baietii tineri, si ar trebui considerat un stadiu normal al dezvoltarii penile. Circumcizia neonatala, inainte ca preputul sa se fi separat de gland natural, presupune ruperea preputului de gland, a mucoasei, concomitent cu riscul excorierii glandului si accidentarii. Manipularea si retractia preputului nematurizat trebuie evitata pentru a preveni cicatricile, sangerarea, fimoza si trauma psihologica (24).
Frecvent dupa circumcizie, mucoasa nematurizata a glandului si restul de preput ramas fuzioneaza (25). Apostia (absenta preputului) prin nastere, concomitent cu o dezvoltare normala a uretrei si glandului sint foarte rare; totusi apar in Legea Evreiasca 1567 referitor la un copil care s-a nascut circumcis (26). Acest copil probabil prezenta hipospadias cu dezvoltarea incompleta a preputului. Totusi, unii autori cred ca "apostia" la barbatii evrei ar dovedi ca efectele circumciziei ar putea fi trecute printr-un proces de tip Lamarckian de transfer ereditar a alterarilor somatice (26). Desi este general acceptat ca dezvoltarea preputiala normala este necesara pentru canalizarea cu succes a uretrei glandului (27), hipospadias (28) si epispadias (29) s-au gasit concomitent cu dezvoltarea normala preputiala. Aceste raportari surclaseaza dezvoltarea complexa a preputului si uretrei. Megameatus cu preput intact (30) si hipospadias subcoronal cu preputul complet (31) sint inca doua variante ale hipospadiasului care trebuie recunoscute ca importante contraindicatii ale circumciziei.
Preputul clitorial se dezvolta similar cu cel al barbatului (12). Preputul clitorisului se formeaza independent de tesutul urogenital si labioscrotal, care formeaza labiile mari si mici (32). Preputul clitorial este format din lamele celulare care cresc spre partea dorsum a clitorisului (12) si este lipit, atasat de clitoris, la fat (33).
Unii autori spun ca preputul clitorial este format printr-o impartire a tesutului urogenital in jurul clitorisului, cu dezvoltarea preputului in partea superioara si frenulul clitorial in partea inferioara (34). Totusi, aceasta teorie este discordanta cu alte studii timpurii (12) si nu a fost dovedita. Zona urogenitala a suprafetei ventrale a clitorisului impiedica dezvoltarea circumferentiala a preputului si da infatisarea specifica a preputului clitoridial. Zona urogenitala a clitorisului in final regreseaza si se dezvolta in labia mica (32). La femei, nu exista nici o proliferare mesenchimala a preputului pentru a forma un strat de muschi dartos. Medicii pot calma temerea parintilor pentru organele genitale externe normale, intacte, prin explicarea procesului normal de dezvoltare si maturizare. Intelegand aceste procese, medicii de asemenea nu vor mai amputa tesut genital normal si sanatos la copii.

Inervarea preputului
Preputul masculin prezinta o inervare somatosenzoriala prin nervul dorsal al penisului si ramificatiile nervului perineal (inclusiv nervii posteriori scrotali) (35, 36). Inervarea anatomica a preputului se intinde din plexul pelvic. Eferentul visceral parasimpatic si fibrele aferente sint legate la centrul sacral (S2-S4), iar eferentul preganglionic simpatic impreuna cu fibrele viscerale sint legate la centrul toracolumbar (T11-L2). Nervii parasimpatici se afla adiacent si prin peretii membranei uretrei (35). Desi majoritatea circumciziilor neonatale si chiar la baietii mai mari se fac fara anestezie (37), sistemul complex de inervare al penisului explica de ce o blocare a nervului dorsal penil nu confera suficienta calmare a durerii la circumcizia masculina neonatala (37, 38). La fel, prin blocarea cu inel penil nu se pot bloca si fibrele viscerale de nervul cavernosal si nici de ramificatiile posterioare scrotale somatosenzoriale ale nervului perineal (38). Un amestec eutectic de crema anestetica locala (EMLA) nu calmeaza durerea asociata cu circumcizia din cauza complexitatii inervarii penile si straturilor multiple de tesut care ar trebui sa fie penetrate de crema topica (39). Incredibil, unele manuale de urologie moderne recomanda vinul pentru anestezia baietilor in caz de circumcizie (24).
Cercetatorii au documentat ca femeile al caror cord spinal a fost vatamat pot sa ajunga la orgasm prin auto-stimulare, sugerand ca unele cai senzoriale ale tractului genital ar putea sa treaca peste cordul spinal prin nervul vagus (40). Daca organele genitale externe, inclusiv preputul, sint inervate de catre nervul vagus, nu se cunoaste inca.
Desi sistemul senzorial si inervarea anatomica a penisului si clitorisului sint similare, exista o diferenta remarcabila intre receptorii somatosenzoriali encapsulati. Receptorii senzoriali pot fi clasificati ca mecanoreceptori, de exemplu corpusculii Meissner, Vater-Pacinian, celulele Merkel, si nocioreceptorii (terminatiile nervoase libere) (41). Pentru descrierea acestor receptori encapsulati s-au utilizat mai multe denumiri, de ex. Krause, Dogiel, corpusculi genitali, Endkalpsen si organe-finale mucocutadenoase, dar termenul de receptori encapsulati corpusculari vor fi utilizati aici pentru a desemna toti acesti mecanoreceptori. Majoritatea receptorilor encapsulati ai preputului sint corpusculi Meissner, de vreme ce ei ating membrana de baza epiteliu.
Glandul penisului este in principal inervat de terminatii nervoase libere si are in principal sensibilitate protopatica (43). Sensibilitatea protopatica se refera la perceptia mai bruta, slab localizata (durere, unele senzatii termice si anumite perceptii ale contactului mecanic) (44). In glandul penisului, organele-finale encapsulate sint rare, si se afla in principal de-a lungul coronei glandului si frenulului (43). Singura zona a corpului cu mai putina perceptie la atingerea fina decat glandul penisului sint calcaiele (45). Prin contrast, banda striata a preputului masculin aflata la jonctiunea mucocutadenoasa are o bogata concentrare de receptori encapsulati (46). Diferenta in inervare intre senzitivitatea protopatica a glandului penisului si cea bogata in receptori corpusculari a benzii striate a preputului face parte din structura normala a tesuturilor erogene.
La femei, glandul clitoisului si zona interioara a preputului au receptori corpusculari pe suprafata lor (47). Glandul clitorisului are o mai densa concentrare de corpusculi Vater-Pacinian decat glandul penisului ori preputul masculin. Epiteliul fuzionat al clitorisului si zona interioara a preputului contin nervi intraepiteliali (33). Celulele Merkel mediaza senzatiile tactile, si se afla in tesutul glabros; au fost gasite in clitoris si mai pot fi identificate si in preputul masculin (49).

Epiteliul mucosal (zona interioara a preputului)
Epiteliul mucosal al preputului masculin este la fel ca epiteliul mucosal squamos care acopera glandul penisului (10). Glandul penisului si preputul interior impart acelasi epiteliu fuzionat, la nastere. Indiferent de explicatia embriologica acest epiteliu comun nu se separa pana cand factorii hormonali si de nu crestere apar. Epiteliul preputului clitorial este fuzionat la fat si contine nervi intraepiteliali (33). Zona interioara a preputului masculin fuzionata de gland contine de asemenea nervi intraepiteliali (50-52).
Ohmori (50) a gasit nervi intraepiteliali in epiteliul comun preput-gland la un embrion masculin de 11.5 cm, dar mai traziu studiile lui Winkelmann asupra preputului la nou nascuti nu au identificat nervii intraepiteliali (53). Este explicabil de ce Winkelmann nu a gasit acesti nervi, de vreme ce el a studiat numai preputuri amputate si nu unitati normale, fuzionate, preput/gland. Studii atente ale penisului complet fetal trebuie facute inainte ca concluziile lui Dogiel si Ohmori despre nervii intraepiteliali la preputul masculin sa fie infirmate. Epiteliul mucosal mai contine celule Langerhans, dar nu contine melanocite.

Lamina propria a mucoasei preputiale
Lamina propria a preputului masculin si feminin este foarte vascularizata, ceea ce explica complicatiile comune hemoragice asociate cu circumcizia. Preputul masculin are mai putin colagen decat lamina propria colagenoasa a glandului penisului. Banda striata a preputului se afla langa varful mucocutadenos la preputului masculin si, cand nu este retractat, acopera de obicei glandul penisului (46). Lamina propria mucosala (corion) este lipsita de foliculi de par, glande sebacee si sudoripare (46). Chiar in manualele moderne, glandele Tyson sint adesea descrise ca sursa a smegmei (54); totusi nici o dovada legata de glandele Tyson nu a fost descrisa in afara de descrierea macroscopica a lui Cooper ale acestor glande in 1694 (55). Acesta s-ar putea sa fie unul din cele mai vechi mituri medicale (55, 56). Descrierea lui Cooper a glandelor Tyson la om e de fapt papiloma tepoasa a glandului penisului, care sint de fapt structuri fibroepiteliale si nu structuri glandulare (55). Desi alte mamifere au glande reale clitoridiale si nu penile preputiale care secreta feromoni sexuali, nu exista dovezi curente ale acestor glande la om (57).

Muschiul dartos
Muschiul dartos este specific organelor genitale masculine externe si marea majoritate a lui se afla in preput. Muschiul dartos consta din celule musculare investite cu fibre elastice. Din preput, muschiul delicat dartos inconjoara trunchiul penisului si se continua cu muschiul dartos scrotal. Muschiul dartos este sensibil la temperatura si permite schimbarea volumului necesar pentru erectie (58). Functia muschiului dartos a fost bine descrisa de Jefferson, iar pierderea lui prin circumcizie explica raspunsul alterat al penisului circumcis la schimbarile de temperatura. La copil, fibrele musculare sint aranjate in forma de mozaic (59), permitand preputului sa se increteasca si sa se inchida ca o valva (60). Cand s-a comparat muschiul dartos cu stratul de preput la baieti inainte si dupa pubertate, procentul de fibre musculare fata de fibrele elastice a scazut. Acest lucru explica de ce la o inspectare a preputului la copil acesta este mai incretit, si pare mai relaxat la barbatul adult. Cresterea in fibre elastice poate fi necesara pentru eversiunea necomplicata a glandului adultului. In timp ce etiologia acestei informatii este necunoscuta, hormonii steroidali pot avea o influenta, iar aplicarea lor poate accelera retractabilitatea preputului la baieti inainte de pubertate (61). Fasciculii de nervi ai preputului se intind de-a lungul muschiului dartos.

Derma preputului
Derma preputului consta din tesut conectiv, vase de sange, nervi, corpusculi Meissner si glande sebacee. Derma preputului pare sa aiba mai multe fibre elastice decat lamina propria. Diferenta intre fibrele elastice din lamina propria si derma ar putea ajuta configurarea in forma de "bot" din jurul glandului penisului. Tesutul elastic al dermei preputului, impreuna cu muschiul dartos si frenulul, sustin preputul si il ajuta sa revina la pozitia anatomic corecta dupa desfasurare in timpul erectiei sau dupa retractia manuala a acestuia.
Preputul clitorial are doar o componenta dermala cu mai putine fibre elastice decat preputul masculin. Stratul exterior al preputului masculin si feminin are ocazional glande sebacee si sudoripare.

Epiteliul exterior (tesutul glabros al preputului)
Epiteliul exterior al preputului consta din celule squamos stratificate keratinizate. Melanocitele sint prezente in straturile de baza. Celulele Langerhans si Merkel sint de asemenea prezente. Celulele Langerhans sint prima linie de aparare imunologica si sint necesare pentru functia normala imunologica. Celulele Merkel sint celule neuroendocrine specializate care mediaza senzatiile tactile si sint patate cu citokeratina 20 (10). Celulele Merkel ale tesutului glabros contin granule dense si sint uneori asociate cu neuritele nemielinate (48). Celulele Merkel pot exprima VIP, enolasa neuron-specifica, cromogranin A si citokeratina 20 (10). Functia si concentrarea celulelor Merkel in organele genitale externe nu a fost studiata extensiv.

Sacul preputial
Sacul preputial este hidratat de secretiile prostatei, vezicii seminale si glandelor uretrale Littre (56). Urina nu este o componenta normala a hidratarii subpreputiale (56). Plexul bogat vascularizat a mucoasei preputului poate facilita productia de fluid similar cu mucoasa vaginala si vulva (62). Sacul preputial feminin este pastrat hidratat de fluid. Spre deosebire de alte mamifere, sacul preputial feminin nu contine glande preputiale. VIP mediaza umezeala organelor genitale feminine excitate (62), dar nu se stie daca contribuie la umezeala preputiala a barbatului excitat. Sacul preputial umezit si lubrificat creeaza conditiile pentru act sexual vaginal non-traumatic.
Sacul preputial este colonizat de cornybacterium, anaerobe gram-negative (in special bacteroides melamnogemcus), enterococci, enterobacteria si coagulase-positive staphylococci (63). Desi mycobacterium smegmatis apare in manualele moderne ca un posibil factor pentru cancerigenele penile (64), tentativele de a arata ca mycobacterium smegmatis produce cancerigene sau procancerigene nu au avut succes (65, 66). In studiul lui Neubert si Lentze (63), bacteria acida a putut fi gasita in petele Ziehl-Nielsen, dar nimic nu a putut fi crescut in cultura in mediul Lowenstein-Jensen. De aceea, organismele acide gasite in sacul preputial de Neubert si Lentze ar fi putut fi contaminari microbacteriale din sol ori apa, ca de exemplu m. gordonae (67). Desi m. smegmatis este un organism al sacului preputial nu cauzeaza maladii ale tractului genital. Totusi, m. smegmatis poate cauza infectii non-genitale ale tesuturilor moi dupa o trauma sau interventie chirurgicala (68). Flora bacteriana normala din sacul clitorial nu a fost studiata, dar se presupune a fi asemanatoare vulvei si include cornybacterium. Un studiu a gasit ca m. smegmatis este mai comuna pe petele labiale feminine (46%) decat pe petele uretrale masculine (4.5%) (69). Mai departe, acest studiu a gasit ca circumcizia nu are nici un efect in disparitia bacteriei acide din uretra masculina, iar aceasta bacterie nu cauzeaza uretrita. Aceste date sprijina controversa ca m. smegmatis este un organism benign in interiorul tractului genital extern.
Sacul preputial contine celule epiteliu squamos deshumate similare cu alte cavitati mucosale ca de exemplu cavitatea bucala sau vaginul. Acest material alb cremos se aduna sub preputul clitoridial (smegma clitoridis) sau sub preputul penisului (smegma preputii). Se stie ca smegma masculina contine squalena,beta-cholestanol, sterol si acizi grasi (65, 66, 70). La barbatii peste 35 de ani este prezent si acidul 9,10-methyleneoctadecanoic, care nu se gaseste la tineri (17-20 de ani) (70). Functia steroizilor, sterolilor si acizilor grasi produsi de preputul uman este necunoscuta, dar sint considerati a fi protectivi oriunde altundeva pe piele. Mamiferele care au glande preputiale, emana feromoni sexuali si feromoni agresivi (57, 71). Clinic, prezenta smegmei masculine este rara, la o examinare prospectiva a 4521 baieti circumcisi, numai 0.5% aveau smegma (72). La barbatii adulti cu fimoza numai 6% aveau smegma cand au fost examinati (73). Smegma mai poate fi intalnita la pana la 25% din baietii circumcisi (25) si mai poate fi detectata si la adultii circumcisi.

Aspectele imunologice ale preputului
Desi se cunoaste de multi ani ca celulele Langerhans si dendritice joaca un rol esential pentru sistemul imunitar mucosal, numai recent sistemul imunitar mucosal a fost utilizat pentru a preveni infectiile de tract urinar prin introducerea de antigeni (vaccinari), prin mucoasa vaginala (74). Sistemul imunologic activ al preputului ar putea furniza o cale logica de administrare a vacinurilor mucosale (75).
Desi se cunoaste ca celulele Langerhans secreta citokine (76), numai recent s-a descoperit ca celulele epiteliu squamos, fara celule Langerhans, pot sa secrete citokine si interleukin-1 care stimuleaza raspunsul imun al celulelor T (77). Citokinele produse de mucoasa preputiala nu au fost pe deplin studiate. Weiss et al. nu au putut documenta celulele Langerhans in mucoasa preputiala la nou nascuti (78), dar la preputul adult celulele Langerhans sint usor identificabile in mucoasa epiteliului. Incapacitatea lui Weiss et al. de a gasi celule Langerhans la nou nascuti poate fi explicata de fuziunea mucoasei preputiale de mucoasa glandului in mediul steril intrauterin. Celulele Langerhans nu se asteapta sa fie gasite in mucoasa fuzionata preput/gland pana mai traziu in viata, cand preputul devine retractabil si mucoasa este expusa la antigeni.
Rolul diversitatii florei preputiale in prevenirea infectiilor nu a fost inca explorat, de vreme ce studiul functiei de aparare imunologica a preputului este inca in faza de inceput (79). Circumcizia a fost justificata de unii ca ar reduce riscul de infectie HIV prin indepartarea celulelor Langerhans ale preputului (80). Teoria nu sta in picioare pentru ca, chiar si dupa circumcizie, mai ramane mucoasa penila reziduala pe gland si de asemenea celule Langerhans in trunchiul penil. Indepartarea chirurgicala a celulelor Langerhans in toate mucoasele si tesuturile nu este fezabila si nici rationala. In plus, cu toata campania agresiva de circumcizie din SUA nu s-a reusit prevenirea impiedicarii infectiilor cu transmitere sexuala, inclusiv HIV. Astfel, celulele Langerhans din preput ar trebui intelese ca celule normale mucosale ale sistemului imunitar, si nu o entitate patologica care necesita excizia.

Acoperirea preputiala a glandului
Exista o variabilitate in acoperirea glandului penisului intact si clitorisului. Unii barbati adulti au glandul penisului complet acoperit de preput, in timp ce la altii acest lucru are loc partial (46, 63). Intr-o maniera similara, glandul clitorisului poate fi partial sau complet acoperit de preput; acest lucru reprezinta o variatie anatomica.

Functia sexuala
Tesutul este in primul rand tesut erogen necesar pentru functia sexuala normala (8). Interactia complexa dintre senzitivitatea protopatica a receptorilor corpusculari - gland penis (42) si receptorii corpusculari - banda striata a preputului (45) sint necesare pentru un comportament copulator normal. Frecventa mai mare a masturbarii, sex anal si fellatio raportata la barbatii circumcisi in SUA (81) se poate datora dezechilibrului senzorial cauzat de circumcizie. In mod clar, amputatia preputului cauzeaza modificari in comportamentul sexual al barbatilor (81) si femeilor (82).

Efectul circumciziei asupra anatomiei penile
Amputarea chirurgicala a preputului conduce la pierderea a multor receptori corpusculari sensibili la atingerea usoara de pe penis si clitoris. La barbati, circumcizia este in esenta o mucosectomie penila partiala. Mucoasa reziduala expusa a glandului devine anormal keratinizata cu un numar crescut de straturi de celule in epiteliul mucosal al glandului. Meatul urinar devine expus si predispus la iritatie. Stenoza meatala poate fi o complicatie dupa circumcizie. In timpul circumciziei, artera frenulara se pierde uneori, privand uretra anterioara de furnizorul sau principal de sange. Efectul combinat al ischemiei uretrale si iritatiei conduce la dezvoltarea stenozei meatale la 5-10% din barbatii circumcisi (25,83 - 86). Riscul de accidentare a glandului cand are loc ruperea mucoasei penile aderente, si dezvoltarea de stenoza meatala, face ca circumcizia la nou nascuti sa nu fie recomandata (87-89).
Prin circumcizie cea mai mare parte a muschiului penil dartos este indepartata; tot ce ramane sint cateva fascicule la cicatricea circumciziei. S-a observat ca penisul circumcis in stare flacida tinde sa atarne mai mult vertical decat la barbatii intacti. Pierderea muschiului dartos ar putea explica diferenta. Cu siguranta, pierderea majoritatii muschiului dartos face ca penisul sa fie mai putin capabil sa se ajusteze pozitional in timpul erectiei si la schimbarile de temperatura.
Din motive necunoscute, formarea de keloid dupa circumcizie este destul de rara (90, 91). Desi cicatricea circumciziei nu a fost temeinic studiata, exista mai multe teorii diferite despre ce se intampla cand nervii receptorilor senzoriali ai preputului sint sectionati in timpul circumciziei. Unii au speculat ca dupa circumcizie, acesti nervi se regenereaza si dezvolta noi receptori encapsulati (92). Potrivit acestei teorii, are loc o pierdere semnificativa a sensibilitatii dupa circumcizie, dar aceasta pierdere nu ar fi aparenta 6 luni dupa circumcizie (92). Aceasta notiune este in conflict direct cu studiile pe oameni si animale care arata ca atunci cand un nerv este sectionat, iar tesutul este amputat, nervul proximal este supus unei umflari acute axonale (93-95). Dupa plaga acuta, axonul incepe sa dea lastari si ramificatii la locul unde s-a produs vatamarea. Fara nervul distal, aceasta tentativa de reinervare rezida in celule Schwann, o incurcatura dezordonata si bulboasa de axoni si tesut fibros. Histologia cicatricei circumciziei arata amputatii neuromas, proliferarea celulelor Schwann si acumularea bulboasa de neurite de marimi variabile. Amputarea neuromas nu mediaza senzatiile normale si sint de notorietate in generarea de durere. Studiile pe animale arata ca extirparea organelor genitale externe conduce la degenerarea acuta retrograda a nervului axon inapoi la cordul spinal (96). De aceea, modificarile in comportamentul sexual al barbatilor circumcisi (81) poate avea legatura cu alterarea sistemului nervos central prin degenerarea axonala retrograda, sau cu vatamarea sistemului nervos periferic prin pierderea bandei striate a preputului si amputarea neuromei. Se presupune ca amputarea neuromei apare si prin cicatricea circumciziei feminine, desi nu cunoastem vreun studiu histologic formal.
Desi prin restaurare de preput nu se poate regenera muschiul dartos ori receptorii senzoriali encapsulati, se pare ca preputul rezidual poate fi intins pentru a furniza acoperire partiala a sulcusului si coronei. Aceasta reacoperire a coronei, combinata cu reversarea epiteliului glandului la mucoasa normala squamos, poate ajuta la imbunatatirea senzitivitatii raportata de barbatii care si-au restaurat nechirurgical preputul (97). Asemanator, se pare ca restaurarea vulvei feminine dupa circumcizie poate conduce la imbunatatiri subiective in senzitivitate si incredere de sine (98). Alte examinari histologice si evaluari somatosenzoriale ale cicatricei circumciziei si preputurilor restaurate sint necesare pentru a explica sensibilitatea alterata raportata de circumcizie si restaurare.

Discutie
Preputul este tesut erogen specific, specializat, atat la barbati cat si la femei. De aceea, excizia chirurgicala trebuie restrictionata numai la leziuni care nu raspund la terapia medicala, cum este BXO (105) a penisului ori a vulvei, daca nu raspunde la alte tratamente (clobetasol topic, corticosteroizi intralesionali, unguent cu propionat testosteron topic, etretinat, vaporizare laser carbon) (99). Preputioplastia (100) trebuie luata in considerare in locul circumciziei, pentru a conserva receptorii senzoriali corpusculari, muschiul dartos, mucoasa penila si completa functionalitate a penisului, evitandu-se expunerea anormala si keratinizarea glandului penisului. Desi unele culturi sarbatoresc aceasta anatomie anormala cauzata de circumcizie, multe femei (101, 102) si barbati (103) au raportat aceasta expunere anormala penila si clitoriala ce fiind neconfortabila. Preputul masculin contine vasta majoritate a muschiului dartos penil care nu poate fi regenerat dupa circumcizie. Mucoasa preputiala si epiteliul exterior pune la dispozite acoperirea epiteliala adecvata a penisului erect.
Pierderea benzii striate a preputului si formarea unei amputatii neurome sint inca doua complicatii asociate cu circumcizia masculina. Desi circumcizia feminina Fourcroy de grad 1 amputeaza mai putin tesut decat circumcizia masculina, aceasta comparatie nu poate fi folosita pentru a justifica circumcizia feminina. Excizia de tesut genital normal si erogen la baieti sau fete sanatoase nu poate fi scuzata, iar histologia confirma ca organele genitale externe reprezinta tesuturi senzoriale specializate.
Anatomia complexa si functiile preputului, impreuna cu mucoasa penila fuzionata preput/gland la penisul nematurizat, dicteaza ca circumcizia neonatala sa fie cu strictete evitata, asa cum s-a recomandat de catre Asociatia Chirurgilor Australasia (88), Societatea Canadiana de Pediatrie (89) si un manual de urologie pediatrica (87). Amputarea organelor genitale normale la copii trebuie amanata pana cand individul poate sa ia o decizie pe deplin informata (104). Daca tesutul genital extern trebuie excizat pentru a combate o boala in proces ce ameninta sanatatea copilului, si nu raspune la terapia medicala, atunci cantitatea de tesut trebuie limitata astfel incat sa se conserve anatomia si functionalitatea organelor genitale externe. Orice tesut genital excizat de la copii trebuie examinat microscopic pentru a se confirma opinia clinica a bolii. Pe masura ce medicii si parintii vor invata despre anatomia normala si functiile organelor genitale externe, va fi mai multa intelegere a naturii lor esentiale si tot mai multe incercari de limitare a amputarii lor.

De luat la cunostinta
Multumim lui Michelle Storms si Ken McGrath pentru asistenta editoriala nepretuita, lui Barb Bartkowiak, Alana Ziaya, Tracey Heldt si Joann Gumz pentru asistenta bibliotecara; Clinicii Marshfield pentru grafice, si sectiei de patologie si histologie pentru expertiza si ajutor, lui Steve Booher pentru fotografii, Shirley Thompson pentru desene, Laura Biven pentru petele imunoperoxidoase.

Referinte
1. Harrison RM, Lewis RW. The male reproductive tract and its fluids. In Dukelow WR, Erwin J, eds. Reproduction and Development in Comparative Primate Biology. Vol 3. New York: Liss, 1986; 108-9
2. Soliman AH. A comparative study of the female genital system of Mammalia. [MD Thesis]. Cairo, Egypt: Department of Anatomy, Cairo University 1956
3. Martin RD. Primate origins and evolution: a phylogenetic reconstruction. Princeton, New Jersey: Princeton University Press, 1990; 42-3
4. Weiss C. Motives for male circumcision among preliterate and literate peoples. J Sex Res 1966; 2: 69-88
5. Weiss GN. Prophylactic neonatal surgery and infectious diseases. Pediatr Infect Dis J 1997; 16: 727-34
6. Anon. Female circumcision is curbed in Egypt. Br Med J 1996; 313: 249
7. Burt JC. Surgery of Love. New York: Carlton Press, 1975; 1-5
8. Winkelmann RK. The erogenous zones: their nerve supply and significance. Proc Mayo Clin 1959; 34: 39-47
9. Fourcroy JL. L'eternal couteau: review of female circumcision. Urology 1983; 22: 458-61
10. Barreto J, Caballero C. Cubilla A. Penis. In: Sternberg SS, ed. Histology for Pathologists, 2nd edn. New York: Raven Press, 1997; 1043-4
11. Schweigger-Seidel F. Zur Entwicklung des Praeputium. Virchow Archiv 1866; 37: 219-28
12. Glenister TW. A consideration of the process involved in the development of the prepuce in man. Br J Urol 1956; 28: 243-9
13. Achtstatter T, Moll R, Moore B. Franke WW. Cytokeratin polypeptide patterns of different epithelia of the human male urogenital tract. J Histo Chem Cytochem 1985; 33: 415-26
14. Wright JE. The treatment of childhood phimosis with topical steroid. Aust N Z J Surg 1994; 64: 327-8
15. Kikiros CS, Beasley SW, Woodward AA. The response of phimosis to local steroid application. Ped Sury mt 1993; 8: 329-32
16. Golubovic Z, Milanovic D, Vukadinovic V, Rakic I, Perovic S. The conservative treatment of phimosis in boys. Br J Urol 1996; 78: 786-8
17. Attila MK, Dündaröz R, Odabas Ö, Öztürk H, Akin R, Gökçay E. A nonsurgical approach to the treatment of phimosis: local nonsteroidal anti-inflammatory ointment application. J Urol 1997; 158: 196-7
18. Thompson RS. Hess DL, Binkerd PE, Hendricks AG. The effects of prenatal diethyistilbestrol on the genitalia of pubertal Macaca mulatta. J Reprod Med 1981; 26: 309-16
19. Gairdner D. The fate of the foreskin. Br Med J 1949; 2: 1433
20. Ĝster J. Further fate of the foreskin. Arch Dis Child 1968; 43: 200-3
21. Hsu CC. The development of the prepuce. J Formosan Med Assoc 1983; 82: 314-20
22. Kayaba H, Tanimura H, Kitajima S, Fujiwara Y, Kato T, Kata T. Analysis of shape and retractability of the prepuce in 603 Japanese boys. J Urol 1996; 156: 1813-5
23. Clemmensen OJ, Krogh J, Petri M. The histologic spectrum of prepuces from patients with phimosis. Am J Dermatopathol 1988; 10: 104-8
24. Baskin LS. Circumcision. In Baskin LS, Kogan BA. Duckett JW, eds, Handbook of Pediatric Urology. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1997; 1-9
25. Van Howe RS. Variations in penile appearance and findings: a prospective study. Br J Urol 1997; 80: 776-82
26. Talbot ES. Inheritance of circumcision effects. Medicine 1898; 4: 473-5
27. Altemus AR, Hutchins GM. Development of the human anterior urethra. J Urol 1991; 146: 1085-93
28. Hatch DA, Maizels M, Zaontz MR, Firlit CF. Hypospadias hidden by a complete prepuce. Surg Gynecol Obstetr 1989; 169: 233-4
29. Bhattacharya V, Sinha JK, Tripathi FM. A rare case of epispadias with normal prepuce. Plastic Reconstr Surg 1982; 70: 372-4
30. Duckett JW, Keating MA. Technical challenge of the megameatus intact prepuce hypospadias variant: the pyramid procedure. J Urol 1989; 141: 1407-9
31. Attalla MF. Subcoronal hypospadias with complete prepuce: a distinct entity and new procedure for repair. Br J Plast Surg 1991; 44: 122-5
32. England MA. Life Before Birth. 2nd edn. London: Mosby Wolfe 1996; 162
33. Yamada K. Studies in the innervation in tenth month human embryo. Tohoku J Exper Med 1951; 54: 151
34. Cunningham FG, Macdonald PC, Levano KI, Gant NF, Gustrap LC. eds, Williams Obstetrics. 19th edn. Norwalk Conn: Appleton and Lange 1993; 57
35. Devine CJ, Jordan GH. Surgery of the penis and urethra. In Walsh PC, Retik AB, Stamey TA, Vaughan ED, eds. Campbells Urology, 6th edn, Vol 3. Philadelphia: Saunders 1992; 2964
36. Snell RS. Clinical Anatomy for Medical Students. 5th edn. Boston: Little Brown 1995; 358
37. Lander J, Brady-Fryer B, Metcalfe JB, Nazarali S, Muttitt S. Comparison of ring block, dorsal penile nerve block and topical anesthesia for neonatal circumcision: a randomized controlled trial. JAMA 1997; 278: 2157-62
38. Van Howe RS, Cold CJ. Local anesthesia for infants undergoing circumcision. JAMA 1998; 279: 1169
39. Cold CJ. Neonatal circumcision. Lancet 1997; 349: 1257
40. Whipple B, Gerdes CA. Komisaruk BR. Sexual response to self-stimulation in women with complete spinal cord injury. I Sex Research 1996; 33: 231-40
41. Butler AB, Hodos W. Comparative Vertebrate Neuroanatomy: Evolution and Adaptation. New York: Wiley-Liss, 1996; 26
42. Winkelmann RK. The mucocutaneous end-organ. Arch Dermatol 1957; 76: 225-35
43. Halata Z, Munger B. The neuroanatomical basis for the protopathic sensibility of the human glans penis. Brain Res 1986; 371: 205-30
44. Light AR, Perl ER. Peripheral sensory systems. In Dyck PJ, Thomas PK, eds, Peripheral Neuropathy. 3rd edn. Philadelphia: Saunders 1993; 150
45. von Frey M. Beitraege zur Physiologie des Schmerzsinns. Zweite Mitt. Akad Wiss Leipzig Math Naturwiss Kl Ber 1984; 46: 283-96
46. Taylor JR, Lockwood AP, Taylor AJ. The prepuce: specialized mucosa of the penis and its loss to circumcision. Br J Urol 1996; 77: 291-5
47. Yamada K. On the sensory nerve terminations in clitoris in human adult. Tohoku J Exper Med 1951; 54: 163-74
48. Gould VE, Moll R, Moll I et al. Neuroendocrine (Merkel) cells of the skin: hyperplasia, dysplasia, and neoplasms. Lab Invest 1985; 52: 334-53
49. Krantz KE. Innervation of the human vulva and vagina microscopic study. Obstet Gynecol 1958; 12: 382-96
50. Ohmori D. Über die Entwicklung der Innervation der genital Apparatus als peripheren Aufnahme-apparat der genitalen Reflex. Ztschr Jges Anat u. Entw 1924; 70: 347-410
51. Dogiel AS. Die Nervenendigungen in der Schleimhaut der asseren Genitalorgane des Menschen. Arch f. mikr Anat 1893; 41: 585-612
52. Dogiel AS. Uber die nervenendapparate in der Haut des Menschen. Ztschr f. Wiss Zool 1903; 75: 46-111
53. Winkelmann RK. The cutaneous innervation of human newborn prepuce. J Invest Derm 1956; 26: 53-67
54. Ro JY, Grignon DJ, Amin MB, Ayala A. Atlas of Surgical Pathology of the Male Reproductive Tract. Philadelphia: WB Saunders, 1997; 189
55. Hyman AB, Brownstein MH. Tyson's `glands': ectopic sebaceous glands and papillomatosis penis. Arch Derm 1969; 99: 31-6
56. Parkash S, Rao R, Venkatesan K, Ramakrishnan S. Sub-preputial wetness: its nature. Ann Natl Med Sci India 1982; 18: 109-12
57. Gawienowski AM, Orsulak PJ, Stacewicz-Sauntzakis M, Joseph BM. Presence of sex pheromones in preputial glands of male rats. J Endocr 1975; 67: 283-8
58. Jefferson G. The peripenic muscle; some observations on the anatomy of phimosis. Surg Gynecol Obstetr 1916; 23: 177-81
59. Lakshmanan S, Prakash S. Human prepuce: some aspects of structure and function. Indian I Surg 1980; 42: 134-7
60. Woolsey G. Applied Surgical Anatomy. New York: Lea Brothers, 1902; 405-7
61. Van Howe RS. Cost-effective treatment of phimosis. Pediatrics 1998; 102: E43
62. Levin RJ. VIP, vagina, clitoral, and periurethral glans an update on human female genital arousal. Exp Clin Endocrinol 1991; 98: 61-9
63. Neubert U, Lentze I. Die bakterielle H flora des Präputialraumes. Der Hautarzt 1979; 30: 49-53
64. Bostwick DG, Eble JN. Urologic Surgical Pathology. 1st edn. St. Louis: Mosby 1997;; 697
65. Sobel H, Plaut A. The assimilation of cholesterol by Mycobacterium smegmatis. J Bacteriol 1949; 57: 377-82
66. Kamat VB, Panse TB, Khanolkar VR. Steroids in human smegma. Curr Sci (Bangalore) 1956; 25: 261-2
67. Murray PR, Baron EJ, Pfallerr MA et al. Manual of Clinical Microbiology, 6th edn. Washington DC: American Society of Microbiologists, 1995; 406
68. Wallace RJ, Nash DR, Tsukamur M, Blacklock ZM, Silcox VA. Human diseases due to Mycobacterium smegmatis. J Infect Dis 1988; 158: 52-9
69. Morrison AI. Non-specific urethritis investigated by Ziehl-Nielsen staining of the urethral discharge. Br J Vener Dis 1969; 45: 55-7
70. O'Neill HJ. Gershbein LL. Lipids of human and equine smegma. Oncology 1976; 33: 161-6
71. Jones RB, Nowell NW. Effects of preputial and coagulating gland secretions upon aggressive behavior in male mice: a confirmation. J Endocr 1973; 59: 203-4
72. Imamura E. Phimosis of infants and young children in Japan. Acta Paediatr Jpn 1997; 39: 403-5
73. Parkash S. Phimosis and its plastic correction. J Indian Med Assoc 1972; 58: 389-90
74. Uehling DT, Hopkins WJ, Balish W, Xing Y, Heisey DM. Vaginal mucosal immunization for recurrent urinary tract infection: phase II clinical trial. J Urol 1997; 157: 2049-52
75. Kiyono H, Miller CJ, Lu Y et al. The common mucosa immune system for the reproductive tract: basic principles applied toward an AIDS vaccine. Adv Drug Deliv Rev 1995; 18: 23-51
76. Saunders DN, Dinarella CA, Morhernn VB. Langerhans cell production of interleukin 1. J Invest Dermatol 1984; 82: 605-7
77. Kupper TS. Interleukin 1 and other human keratinocyte cytokines; molecular and functional characterization. Adv Dermatol 1988; 3: 293-306
78. Weiss GN, Sanders M, Westbrook KC. The distribution of Langerhans cells in the human prepuce: site of diminished immune response? Isr J Med Sci 1993; 29: 42-3
79. Fleiss PM, Hodges F, Van Howe RS. Immunological functions of the human prepuce: a review. Sex Transm Inf (formerly Genitourin Med) 1998; 74: 364-7
80. Royce RA, Sena A, Cates W, Cohen MS. Sexual transmission of HIV. N Engl J Med 1997; 336: 1072-8
81. Laumann ED, Masi CM, Zuckerman EW. Circumcision in the United States: prevalence, prophylactic effects, and sexual practice. JAMA 1997; 277: 1052-7
82. Lightfoot-Klein H. Prisoners of Ritual. New York: Harrington Park Press, 1989; 133-4
83. Patel H. The problem of routine circumcision. Can Med Assoc J 1966; 95: 576
84. Stenram A, Malmfors G, Okmian L. Circumcision for phimosis: a follow-up study. Scand J Urol Nephrol 1986; 20: 89-92
85. Persad R, Sharma S, McTavish J, Imber C, Mouriquand PD. Clinical presentation and pathophysiology of meatal stenosis following circumcision. Br J Urol 1995; 75: 91-3
86. Griffiths DM, Atwell JD, Freeman NV. A prospective survey of the indications and morbidity of circumcision in children. Eur Urol 1985; 11: 184-7
87. Frank JD. Circumcision, meatotomy and meatoplasty. In Spitz L, Coran AG, eds, Rob and Smith Pediatric Surgery. London: Chapman & Hall, 1995; 738-42
88. Leditschke JF. Australasian Association of Paediatric Surgeons. Guidelines for Circumcision. Hersion, Queensland, Australia: April 1996
89. Canadian Paediatric Society. Neonatal circumcision revisited. Fetus and newborn committee. Can Med Assoc J 1996; 154: 769-80
90. Warwick DJ, Dickson WA. Keloid of the penis after circumcision. Postgrad Med J 1993; 69: 237-9
91. Gurunluoglu R, Bayramicil M, Numanoglu A. Keloid of the penis after circumcision. Br J Plast Surg 1996; 49: 425-6
92. Xin ZC, Choi YD, Rha KH, Choi HK. Somatosensory evoked potentials in patients with premature ejaculation. J Urol 1997; 158: 451
93. Cold CJ, Van Howe RS. Somatosensory evoked potentials in patients with premature ejaculation. J Urol 1998; 159: 2103-4
94. Dyck PJ, Thomas PK, Griffin JW et al. Degeneration and regeneration in the peripheral nervous system. In Griffin JW, Hoffman PN, eds. Peripheral Neuropathy. 3rd edn. Philadelphia: Saunders 1993; 372
95. Burger PC, Scheithauer BW, Vogel FS. Surgical Pathology of the Nervous System and its Coverings. 3rd edn. New York: Churchill Livingstone, 1991; 669-71
96. Flieger S, Welento J, Boratynski Z, Krzyzanowski J, Slawomirski J. Sources of the autonomic and afferent fibers to the clitoris in pig. Folia Morphol (Warsz) 1988; 47: 83-8
97. Anonymous. The joy of uncircumcision. Br Med J 1994; 309: 676-7
98. McConville B. Reconstructive surgery for women that have been circumcised. The Independent (London). May 30, 1997
99. English JC, Laws RA, Keough GC, Wilde JL, Foley JP, Elston DM. Dermatoses of the glans penis and prepuce. J Am Acad Dermatol 1997; 37: 1-24
100. Cuckow PM, Rix G, Mouriquand DE. Preputial plasty: a good alternative to circumcision. J Ped Surg 1994; 29: 561-3
101. Abraham L. Ohio medical groups hit for not exposing MD's `Love Surgery'. American Medical News 1989; Jan 27; 1-12
102. Abraham L. Ohio MD surrenders license before `love surgery' hearing. American Medical News 1989; Feb. 10; 9
103. Hammond T. Long-term consequences of neonatal circumcision: a preliminary poll of circumcised men. In Denniston GC, Milos MF, eds. Sexual Mutilations: a Human Tragedy. New York: Plenum Press, 1997; 125-9
104. Committee on Bioethics. Informed consent, parental permission, and assent in pediatric practice. Pediatrics 1995; 95: 314-7
105. BXO este o boala rara de piele care consta in depigmentarea tesutului. De obicei dispare de la sine. In prezent exista tratamente care evita circumcizia.

Autori

C.J. Cold, MD, Pathologist.
J.R. Taylor, MB, ChB, MRCPED, FRCPC, Pathologist.
Correspondence: Christopher J. Cold, MD, Department of Pathology,
1000 North Oak Ave, Marshfield, Wisconsin, 54449, USA.
E-mail: coldc@dgabby.mfldclin.edu.

Click aici pentru texul integral original



Publicat Gardian 30 aprilie 2007


Intoarcere la pagina principala