GARDIAN - PENTRU PROTECTIA GENITALA A BAIETILOR





Studiu: Barbatii circumcisi la risc mai mare de infectare cu HIV

Jurnalul International al Bolilor cu Transmitere Sexuala si SIDA, Volumul 10, Pagina 8 - 16

Circumcizia si infectia cu virusul HIV: prezentare a literaturii de specialitate si meta-analize

R. S. Van Howe MD FAAP Departamentul de Pediatrie, Clinica Marshfield, Lakeland Center, SUA

Sumar:

Exista un numar de 35 de articole si abstracte publicate de literatura medicala de specialitate, cautand legatura dintre circumcizia masculina si infectia cu virusul HIV. Studiile au inclus analiza geografica, pacientii cu risc ridicat, studii partener si sondaje de populatie aleatoare. Majoritatea studiilor au fost conduse in Africa. O meta-analiza a fost efectuata in 29 de articole publicate, cand datele au fost disponibile. Cand s-au combinat datele brute, rezultatul a fost ca un barbat circumcis se afla la un risc mai mare de primire si transmitere a virusului HIV decat un barbat intact (natural) ( rata OR = 1.06, 95% interval de incredere CI=1.01-1.12).

Conform studiilor publicate la zi, este nefondat stiintific a se recomanda circumcizia ca masura de prevenire a infectiei cu virusul HIV, in Africa sau oriunde altundeva.

Cuvinte cheie: circumcizia, decalotarea, HIV, SIDA, factori de risc la infectia cu HIV, meta-analiza

Introducere

La sfarsitul anilor '80, cateva mici studii conduse in Africa sugerau ca ar fi vreo legatura intre prezenta preputului si un risc mai ridicat de contractare a virusului HIV. Unele dintre aceste studii si-au bazat concluzia uitandu-se la harti, altele la populatii cu risc inalt, iar altele la pacientii clinicilor de tratare a bolilor cu transmitere sexuala. Mai recent insa, mai multe studii pe populatii mari, efectuate in Africa, au gasit ca de fapt barbatii circumcisi sint mai predispusi la infectia cu HIV, comparativ cu cei naturali. In ciuda studiilor din literatura de specialitate, exista conceptia gresita ca preputul creste riscul de infectie cu HIV. (1). 35 de studii au fost publicate in jurnale medicale care au studiat ce rol ar avea, daca exista vreun rol, al preputului, in transmiterea virusului HIV. Datele disponibile ale acestor studii au fost combinate in meta-analize. Cautand dovezi in literatura de specialitate privind relatia dintre preput si HIV poate ajuta in dezvoltarea unor recomandari privind prevenirea SIDA.

Analiza geografica

3 studii au legat preputul de infectia cu HIV uitandu-se la harti, in loc de barbati. Aceste studii au gasit o asociere intre practica circumciziei masculine la nivel de societate si regional cu prevalenta HIV in Africa. In zonele unde circumcizia masculina este practicata, prevalenta HIV a fost gasita a fi considerabil mai redusa decat in zonele unde nu era practicata. (2 - 4). Alti factori culturali, cum ar fi varsta la primul act sexual, celibatul si monogamia, care de asemenea ar putea explica diferentele, nu au fost luati in considerare de catre autori. Autorii au colectat date incepand din anii '50 privind practica circumciziei. Ei au pornit de la premiza ca practica circumciziei nu s-a schimbat de atunci si ca, intr-o zona data, circumcizia este fie universala, fie necunoscuta.
Circumcizia nu a fost o solutie in prevenirea raspandirii HIV, de vreme ce mai multe zone unde circumcizia era practicata de asemenea demonstrau nivele ridicate ale prevalentei HIV.
In toate aceste sudii, prezenta altor boli cu transmitere sexuala STDs si alti factori de risc nu au fost luati in considerare. In plus, indicii prevalentei HIV au fost bruti, la fel ca datele pe care s-a bazat calculul ratei circumciziei. Aplicand aceeasi metodologie de studiu in tarile din lumea dezvoltata se ajunge la rezultatul opus. Cand datele Organizatiei Mondiale a Sanatatii din 1995 cu privire la prevalenta HIV sint puse alaturi de rata estimata a circumciziei (tabel 1) iar datele apoi sint ponderate cu populatia, rezulta o corelatie pozitiva (fig 1 si 2) intre circumcizie si prevalenta SIDA (slop=14.95, 95% CI=13.19-16.71, R(2)=0.69), in tarile dezvoltate. (6). La fel ca studiile anterioare bazate pe harti, si acesta analiza ignora un numar important de factori de risc, inclusiv practicile sexuale culturale.
Rezultatul ilustreaza inacuratetea si lipsa de relevanta a acestui tip de investigatie.

Tab. 1

Tarile din lumea dezvoltata: rate de circumcizie, prevalenta SIDA si populatia

Populatia (mii)---------- Circumcizia ----------Prevalenta SIDA
Tara-----------------------rata (%)---------------per 100.000

Japonia 123.638--------------1-----------------------0,2
Finlanda 4.984----------------1-----------------------0,9
Norvegia 4.247----------------1-----------------------1,5
Suedia 8.527-------------------1-----------------------2,0
Germania 63.237 -------------1 ----------------------2,2
Franta 56.367 -----------------1 --------------------- 3,5
Mexic 88.598 ------------------1 -------------------- 4,2
Israel 4.586 --------------------95 ------------------- 0,5
Etc

Studii pacient

Majoritatea studiilor publicate s-au bazat pe studii de caz controlate sau sondaje de populatie aleatoare.

Pacienti cu risc inalt

Investigatorii au evaluat pacientii cu risc inalt prin studierea soferilor de cursa lunga, comerciantilor de sex de gen feminin, clinicilor STD (boli cu transmitere sexuala) si pacientii de tuberculoza. 3 studii au analizat soferii de cursa lunga care au frecventat serviciile oferite de comerciantele de sex infectate cu HIV. (7-9). Toate au aratat o asociere intre prezenta preputului si un risc mai mare de infectie cu HIV. Majoritatea studiilor pozitive din Africa au fost realizate in clinici STD (10-17), si au condus la rezultate amestecate. Cand au fost comparate datele colectate de catre acelasi grup investigational, ceea ce a gasit Cameron et al. (11), si anume ca barbatii naturali sint predispusi la infectia cu HIV, nu a putut fi replicat in studiul lui Nassio et al. (16), chiar daca studiul Nassio s-a facut pe un numar dublu de pacienti. Ceea ce apare in mod constant in toate aceste studii este puternica corelatie intre maladia ulcerului genital si infectia cu HIV. Mai apare o corelatie intre ulcerul genital si preput. Totusi, cand analiza multivariata a fost aplicata pe mai multe studii, preputul ca factor nu a mai contat (12, 13), sugerand clar ca ulcerul genital a fost cel ce a facilitat transimterea HIV, si nu existenta preputului. Cu toate ca a primit multa atentie in urma publicarii in The Lancet, exista mai multe limitari metodologice la studiul lui Cameron. De exemplu, ar putea fi viciat de un bias de selectie. (18-19). In studiile conduse in clinicile STD din SUA, au existat 2 abstracte si 2 studii publicate. Rezultatele sint contradictorii. In timp ce un abstract a gasit o oarecare legatura intre preput si infectia cu HIV (20), celalalt nu a gasit nimic (21). In mod asemanator, studiile publicate in jurnalele medicale au inclus un studiu care nu a aratat nici o relevanta (22), si unul care a aratat (23). In cel care s-a gasit ceva, investigatorii s-au bazat doar pe declaratia pacientului pentru a stabili statutul de circumcis. Considerand ca era putin probabil ca sa fi aparut clasificari gresite, autorii au raportat valori pozitive prognozate a statutului de circumcis, ce au fost 35,5% (24), 41,5% (25), si 69,4% (26). Daca valoarea pozitiva de 41,5% se aplica la populatie, corelatia devine mult mai mica si nesemnificativa (OR=1,15, 95% CI=0,79-1,68). Comparativ cu alti factori de risc studiati, preputul este nesemnificativ. Cele doua studii efectuate in clinici STD din India au gasit amandoua ca preputul ar fi asociat cu infectia HIV (27, 28), insa diferentele au fost nesemnificative intr-unul din ele (28). O populatie de studiu compusa din pacientii unei clinici de STD nu reflecta populatia in ansamblul ei si induce un viciu de populatie care este partial responsabil pentru rezultatul gasit. Pentru a generaliza rezultatul studiului efectuat in aceste spitale trebuie ca atat barbatii circumcisi cat si cei naturali sa fi frecventat aceste clinici in aceeasi maniera. Ceea ce nu este cazul, de vreme ce factori culturali si socioeconomici adesea diferentiaza cele doua categorii de barbati. Este posibil ca barbatii circumcisi sa manifeste un comportament diferit fata de cei intacti in directia tratamentelor necesare. Barbatii circumcisi sint mai predispusi sa consulte medicul pentru simptome genitale minore, astfel ca ei sint supra-reprezentati in populatia de studiu. Acesta ar duce la concluzia ca asocierea dintre existenta preputului si diverse boli cu transmitere sexuala (STD), inclusiv SIDA, sa fie supraestimata, daca nu cumva generate de circumcizie insasi (29). Intr-un studiu din Abidjan, Coasta de Fildes, la barbatii diagnisticati cu tuberculoza, statutul de intact, natural, a fost gasit a fi un factor significant de risc (30).

Studii partener

Studiile partener au fost efectuate pentru a stabili daca vreun atribut al femeilor infectate cu HIV a fost vreun factor de contributie (31-36). Majoritatea nu au reusit sa demonstreze ca preputul ar avea vreun rol semnificativ.

Sondaje de populatie aleatoare

Cea mai serioasa metoda de studiu este sondajul de populatie aleatoriu. Mai multe sondaje de acest tip au fost efectuate in Africa (26, 37 - 46), impreuna cu mai multe studii care demonstreaza fara echivoc ca barbatii circumcisi sint la un risc mai mare de infectie cu virusul HIV.

Meta - analiza

In incercarea de a pune aceste date divergente intr-o singura perspectiva, s-a efectuat o meta-analiza. Au fost utilizate datele publicate din toate aceste studii. Doua studii publicate ne-au furnizat concluziile fara sa ne furnizeze datele. Un studiu nu a gasit nici o asociere (41), altul da (9). Doua studii au pus semnul egal intre a fi musulman cu a fi circumcis (44, 45), desi statutul religios in Africa nu totdeauna este in corelatie cu statutul de circumcis (7, 43). Alt studiu a pus semnul egal intre circumcizia partiala a preputului cu statutul de intact (14). Desi aceste premize sint eronate, includerea sau exluderea acestor studii nu a afectat rezultatul final. Datele combinate din studiile care au analizat populatiile cu risc inalt au gasit ca barbatii intacti ar fi la risc mai mare de HIV (OR=1,18, 95% CI=1,26 - 1,59), dar numai 11,7% din infectiile cu HIV au putut fi atribuite prezentei preputului. Combinat cu studiile partener, s-a ajuns la aceleasi rezultate (OR=1,18, 95% CI=1,26 - 1,59), in timp ce prin combinarea sondajelor de populatie aleatoare s-a gasit ca barbatii intacti sint la risc mai mic de a primi sau transmite HIV (OR=0,94, 95% CI = 0,77 - 0,97). Cand datele brute sint acumulate din toate studiile publicate, concluzia e ca prezenta preputului (intact) in mod semnificativ reduce riscul de primire sau transmitere a virusului HIV (OR=0,94, 95% CI=0,89 - 0,99).
Cu alte cuvinte, preputul are rol de protectie impotriva SIDA.
Cand studiile se grupeaza pe baza prevalentei circumciziei in comunitate (cu exceptia acelor studii care utilizeaza religia sau gradul de circumcizie ca un substitut al statutului de circumcis), barbatii intacti sint mai predispusi sa contacteze HIV daca sint in minoritate (OR=3,06, 95% CI=2,72 - 3,46). Totusi, cand barbatii intacti sint in majoritate, existenta preputului nu constituie un factor de risc (OR=1,01, 95% CI=0,93 - 1,11). Grupurile minoritare sint adesea la risc mai mare de imbolnavire din cauza inegalitatilor economice si a expunerii crescute.

Evaluarea cauzalitatii

O relatie cauzala nu a putut fi determinata din studiile retrospective. Pentru a determina posibilitatea unei cauzalitati, Hill a dezvoltat un numar de criterii care, daca indeplinite, determina relatia de cauzalitate. Inainte ca o interventie sa poata fi atribuita, este important a se determina daca datele epidemiologice indeplinesc criteriile lui Hill (47) pentru conditia de cauzalitate.

Relevanta

Relatia intre existenta preputului si infectia cu HIV este puternica in unele studii, si exact opusa in altele. In unele studii exista confuzii si clasificari gresite (48, 49). Dintre studiile cu cel mai serios design, majoritatea au gasit ca barbatii circumcisi sint la risc mai mare de infectie cu HIV.

Consistenta

Rezultatele studiilor au variat in functie de tipul de studiu, durata studiului, si locatia. Chiar si cand s-au utilizat tipuri de studiu similare, s-a ajuns la rezultate discordante. Acest lucru sugereaza cu tarie ca alti factori asociati, si nu preputul in sine, sint responsabili pentru primirea si raspandirea virusului HIV.

Specificitate

Factorii multipli indentificati asociati cu primirea si transimterea HIV fac imposibil de izolat preputul ca factor significant. In numeroase studii, importanta statutului de circumcis este alterata cand alti factori sint izolati.

Temporalitate

Circumcizia de obicei se face inainte de inceperea activitatii sexuale.
Numai un studiu a examinat data circumciziei si efectul ei asupra infectiei cu HIV. Cand a fost comparat cu barbatii care nu au fost niciodata circumcisi, cei circumcisi dupa varsta de 15 ani au avut o prevalenta mai mica a HIV (OR=0,48, 95% CI=0,25 - 0,90), in timp ce cei circumcisi inainte de varsta de 15 ani au avut o prevalenta mai mare a HIV (O=1,34, 95% CI=0,64 - 3,00) (46). Nu s-a gasit nici o explicatie pentru acest rezultat.

Gradient biologic

Acest lucru implica demonstrarea relatiei cauza-efect. Numai un studiu a luat in considerare gradul de circumcizie. Intr-un singur studiu, barbatii circumcisi partial au aparut la risc mai mare de infectie (14). Este imposibil sa se stabileasca vreo concluzie numai pe baza unui singur studiu.

Plauzabilitate biologica

Moses et al. au sugerat ca: (1) ulceratii minore apar sub preput conducand la discontinuitate mucus ce reprezinta a poarta de intrare a HIV; (2) preputul este mai susceptibil la traume minore in timpul actului sexual; (3) mediul cald si umed de sub preput asigura un mediu propice supravieturirii virusilor; (4) celulele Langerhans, sint susceptibile in a favoriza transmiterea HIV (30).
In timp ce s-a afirmat ca mediul cald, umed, de sub preput, favorizeaza germenii patogeni, protectia imunologica furnizata de flora sub-preputiala (51), secretiile de imunoglobina si secretiile litice din prostata, uretra si veziculele seminale (52) explica de ce barbatii americani intacti sint mai protejati impotriva herpesurilor genitale (53,54).
Rolul celulelor Langerhans este de a initia raspunsul imunologic la agentii infectiosi. In timp ce ele sint prezente in preputul maimutelor si la barbatii adulti, Weiss et al. nu le-au gasit in interiorul preputului la nou nascuti (55). Examinarea histologica a preputului la barbatii adulti a demonstrat existenta celulelor Langerhans in mucoasa (56). Aderenta normala, fiziologica (fimoza) a preputului nematurizat de gland , la nastere si mediul intrauterin steril explica absenta acestor celule la nou nascuti. In studiul initial a lui Moses et al. s-au gasit celule asemanatoare cu Langerhans in lamina propria, si nu in epideliu, care pareau infectate cu SIV, la maimute (57). Nu este clar daca acesta observatie poate fi extrapolata la celulele Langerhans din epideliul preputului uman. Studii mai aprofundate sint necesare. Beauge arata ca pierderea tesutului penil datorita circumciziei face ca tesutul ramas sa devina strans pe penis in erectie. Tesutul strans mareste frictiunea in timpul actului sexual, crescand posibilitatea crearii de crapaturi in tesut, prin care virusul HIV poate intra cu usurinta. Acest lucru face ca un penis circumcis sa fie mai expus la contractarea virusului HIV (58). Predispozitia barbatilor circumcisi la sex anal activ (53) face ca un penis circumcis sa fie mai predispus la infectare cu HIV.
Ambele teorii evolueaza in jurul preputului si a integritatii mucoasei sale.
Prezenta ulcerului genital a fost in mod repetat demonstrat a fi un factor mai important decat statutul de circumcis.

Coerenta

Teoria ar trebui corelata cu alte caracteristici cunoscute ale maladiei.
De exemplu, in unele culturi circumcizia era odata parte a unui ritual de trecere la barbatie in care baiatul era invatat cum sa se raporteze la femeie si cum sa mentina disciplina in chestiunile sexuale. Acesta invatatura se pretindea a reduce comportamentul riscant. Acum invatatura a disparut (59). In loc, ca o dovada a barbatiei, contactul sexual adesea urmeaza circumciziei. Circumcizia de regula are loc in piata comerciala de sex rezultand o rana din circumcizie care nu a fost complet vindecata (60). Circumcizia a fost odata un tipar social coerent de constrangere si a fost inlocuita cu comportamentul sexual riscant. In mod curent, in Africa, barbatii circumcisi au mai multi parteneri sexuali (17, 26) si mai sint putin casatoriti in mod curent (OR=0,97, 95% CI=0,5-0,9) (17) decat cei intacti. Tyndall et al. afirma ca numarul de parteneri sexuali si expunerea la comercianti de sex de gen feminin nu constituie factori de risc pentru infectia cu HIV. Autorii condamna preputul ca vinovat pentru infectia cu HIV (17). Aceste concluzii sint intuitive si contrazic majoritatea literaturii medicale de specialitate.
Ar exista o explicatie alternativa. S-au studiat numai barbati cu ulcer genital.

Evidente experimentale

Nu exista.

Pe baza criteriilor de mai sus, o relatie cauzala intre preput si infectia HIV nu poate fi demonstrata.

Discutie

Masurarea vreunui beneficiu potential, daca exista, care ar putea rezulta din circumcizia masculina, ca protectie impotriva transmiterii HIV, este foarte problematica. Acest lucru este dovedit de rezultatele inconsistente ale studiilor, cuplate cu rezultatele meta-analizei. In timp ce meta-analiza este o metoda inexacta (66), ar putea ajuta la studiile mai mici in perspectiva. In mod interesant, datele combinate din populatiile cu risc ridicat au condus la rate mai mici ca orice alt studiu de orice fel. Lipsa de paritate a statutului de circumcis in studiile individuale si larga variatie a prevalentei HIV pot ajuta in explicarea acestor rezultate. Combinand datele, numarul de subiecti circumcisi este mai aproape numeric de cei intacti decat in orice alt studiu individual. Daca acest lucru face comparatia mai valabila, este discutabil. O alta slabiciune a meta-analizei este incapacitatea de a corecta factorii contradictorii, dintre care cel mai important este prezenta ulcerului genital. Este de asemenea dificil a se incorpora studii de tipuri diferite. Studii recente, in care datele brute sugereaza ca barbatii circumcisi sint la risc mai mare de infectie HIV, au gasit si ca barbatii circumcisi apeleaza la mai multi parteneri sexuali (17, 26). Cand s-a corectat cu numarul de parteneri, s-a gasit ca preputul ar creste riscul de infectie HIV. Conform descoperirilor recente prin care se demonstreaza ca circumcizia in mod semnificativ altereaza activitatea sexuala la barbatii adulti (53), ar fi recomandabil ca acesti factori sa fie priviti separat. Este foarte probabil ca circumcizia este responsabila pentru numarul crescut de parteneri si astfel pentru un risc mai ridicat de infectie cu HIV. Recomandarea de circumcizie in masa a baietilor in Africa este complet nefondata si chiar periculoasa. In unele zone ale Africii, circumcizia este cauza principala a imbolnavirii cu tetanus (59,4% din cazuri) (67). Utilizarea de instrumente murdare si circumciziile rituale in masa, inclusiv circumciziile in grup, vor conduce la cresterea numarului de baieti adolescenti bolnavi de SIDA (68). Riscul de contaminare cu tuberculoza din cauza circumciziei in tarile dezvoltate este de asemenea real (69). Complicatile severe si moartea in urma circumciziilor rituale sint frecvente (70). Daca se prezuma ca circumcizia nu previne in anumite cazuri infectia HIV, atunci ce impact ar avea circumcizia universala? Folosind datele furnizate de Seed et al. (43), riscul relativ de a dezvolta infectia HIV este de 1,37 mai mare la barbatii intacti, iar 27% din cazurile de SIDA au fost atribuite acestui factor. Cu o prevalenta a SIDA in SUA de 16 la 100.000 (5) si un risc atribuit de 27%, ar trebui 23.148 de circumcizii pentru a preveni un singur caz de SIDA. In Australia si Anglia, ar fi necesare 82,304 circumcizii si respectiv 154,320, pentru a preveni un caz de SIDA. Numarul de complicatii mortale ar fi de 46, 165 si 308 in SUA, Australia si Anglia, pentru fiecare caz de SIDA potential prevenit, daca ar preveni (72). Intr-o tara dezvoltata, riscul de tetanus, tubreculoza, infectie, sangerare, amputatie si moarte din circumcizie ar depasi beneficiul potential din prevenirea unui presupus mic numar de infectii cu HIV. Marele discrepante dintre studii sugereaza ca preputul nu este un factor semnificativ. Intalnind o discrepanta similara intre gonorea ca factor de risc si infectia cu HIV in diferite zone geografice, Weir et al. au concluzionat ca infectia gonorea nu a facilitat primirea HIV, dar avand gonorea a actionat ca un semn al sexului neprotejat ceea ce a facilitat infectarea cu HIV (73). Intr-o maniera asemanatoare, preputul a fost considerat ca un semn al unor factori mai relevanti. De exemplu, ar putea exista o relatie cauzala intre mai multe boli cu transmitere sexuala (STD) si infectia cu HIV (74, 75), rezultand in dependenta reciproca intre HIV si STDs datorita activitatii sexuale sau din efectul HIV ar putea avea efect asupra cursului clinic al STD. Asemanator, rolul preputului ca factor de risc, in functie de prevalenta circumciziei in regiune, sugereaza ca preputul ar fi un semn al lipsei de privilegii socioeconomice si politice, care cantareste in trasmiterea si tratamentul bolilor infectioase.
Studiul este viciat de vreme ce asocieri non-cauzale pot aparea usor datorita confuziilor si clasificarilor gresite (48, 49). Pe baza studiilor publicate in literatura stiintifica este incorect a se afirma ca circumcizia previne infectia cu virusul HIV. Chiar daca ar exista studii corecte, care sa arate ca circumcizia ar fi benefica, riscul circumciziei depaseste orice mic potential beneficiu care l-ar putea avea.
A te baza pe circumcizie pentru protectia impotriva SIDA in loc de prezervative, care au fost demonstrate a fi eficiente (76, 77), este periculos.
Promovarea circumciziei ca masura de protectie SIDA ar putea, de asemenea, promova, intentionat sau nu, ideea ca un penis circumcis dispune de protectie adecvata impotriva SIDA, rezultand la un risc mai ridicat de infectii HIV.
Experimentul circumciziilor in masa din SUA, care nu a reusit sa previna imprastierea SIDA, ar trebui sa serveasca ca lectie altor tari.
Barbatii americani evita sa utilizeze prezervative, din cauza placerii erotice mai reduse pe care o da un penis circumcis. Studiile arata o rata considerabil mai inalta de acceptare si utilizare a prezervativelor in Europa si Japonia, unde circumcizia nu prea este practicata. Unele studii au aratat ca barbatii americani nu suporta un strat de latex pe penis, care si mai mult reduce din senzatia erotica a penisului, deja desensibilizat mult datorita keratinizarii din circumcizie si lipsei preputului erogen. Mai mult, de pe un penis circumcis, prezervativele aluneca mult mai usor (78). Acesta rata redusa de acceptare a prezervativelor ar putea fi una din cauzele ratei inalte a bolilor cu transmitere sexuala, si a numarului mare de adolescente insarcinate in SUA - singura tara dezvoltata care nu a reusit sa controleze bolile cu transimtere sexuala (STD) in timpul erei SIDA (79).
O alocare inteleapta a resurselor cere ca sa ne departam atentia de la tratarea factorilor de risc nedovediti, si sa ne concentram pe interventiile de preventie deja dovedite.

Referinte

1. Royce RA, Sena A, Cates W JR. Cohen MS. Sexual transmission of HIV. N Engl J Med 1997;336:1072-8.
2. Moses S, Bradley JE, Nagelkerke NB, Ronald AR, Ndinya Achola JR, Plummer FA. Geographical patterns of male circumcision practices in Africa: association with seroprevalence. Int J Epidemiol 1990;19:693-7
3. Bongaarts J, Reining P, Way P, Conant F. The relationship between male circumcision and HIV infection in African populations. AIDS 1989;3:373-7
4. Caldwell JC, Caldwell P. The African AIDS epidemic. Sci Am 1996;274(3):62-3, 66-8.
5. World Health Organization. Global Programme on AIDS: The Current Global Situation of the HIV/AIDS Pandemic, Quarterly Report. 3 July 1995.
6. Storms MR. AAFP fact sheet on neonatal circumcision: a need for updating. Am Fam Physician 1996;54:1216-18.
7. Bwayo J, Plummer F, Omari M, et al. Human immunodeficiency virus infection in long-distance truckdrivers in East Africa 1991:154:1391-6
8. Bwayo J, Plummer F, Omari AM, Mutere AN, et al. Long distance truck-drivers: 1. Prevalence of sexually transmitted diseases (STDs). East Afr Med J 1991; 68:425-9
9. Mgubua GG, Muthami LN, Mutura CW, et al. Epidemiology of long distance truck drivers in Kenya. East Afr Med J 1995;72:515-18.
10. Diallo MO, Ackak AN, Lafontaine MF, et al. Hiv-1 and HIV-2 infections in men attending sexually transmitted disease clinics in Abidan, Côte d'Ivoire. AIDS 1992;6:581-5
11. Cameron DW, Simonsen JN, D'Costa LB, et al. Female to male transmission of human immunodeficiency virus type 1: risk factors for seroconversion in men. Lancet 1989,2:403-7
12. Greenblatt RM, Lukehart SA, Plummer FA, et al. Genital ulceration as a risk factor for human immunodeficency disease. AIDS 1988,2:47-50
13. Simonsen JN, Cameron DW, Gakinya MN, et al. Human immunodeficiency virus infection among men with sexually transmitted diseases. Experience from a center in Africa. N Engl J Med 1988;319:274-8
14. Pépin J, Quigley M, Todd J, et al. Association between HIV-2 infection and genital ulcer disease among male sexually transmitted disease patients in The Gambia. AIDS 1992;6:489-93
15. Hira SK, Kamanga J, Macuacua R, Mwansa N, Cruess DF, Perine PL. Genital ulcers and male circumcisin as risk factors for acquiring HIV-1 in Zambia. J Infect Dis 1990;161:584-5.
16. Nasio SK, Nagelkerke NJD, Mwantha A, Moses S, Ndinya-Achola JO, Plummer FA. Genital ulcer disease among STD clinic attenders in Nairobi: association with HIV-1 and circumcision status. Int J STD AIDS 1996;7:410-414.
17. Tyndall MW, Ronald AR, Agoki E, et al. Increased risk of infection among uncircumcised men presenting with genital ulcer disease. Clin Infect Dis 1996;23:449-53.
18. Roddy RE, Feldblum PJ. Analytical methodology in a cohort study of cofactors for sexual transmission of human immunodeficiency virus. J Infect Dis 1991:164:1236-7
19. Bulterys M, Chao A, Bugingo G, Dushimimana A, Duerr A. Female-to-male transmission of HIV-1 Lancet 1989;2:977-8
20. Whittington WL, Jacobs B, Lewis J, et al. HIV-1 in patients with genital lesions attending a North American STD Clinic. Vth International Conference on AIDS. Montreal, June 1989 [abstract TAP 118]
21. Surick I, McLaughlin M, Chiasson M, et al. HIV infection and circumcision status. Vth International Conference on AIDS. Montreal, June 1989 [abstract TAP89]
22. Chiasson MA, Stoneburner RL, Hildebrandt DS, Ewing WE, Telzak EE, Jaffee HW. Heterosexual transmission of HIV-1 associated with the use osf smokable freebase cocaine (crack). AIDS 1991;5:1121-6
23. Kreiss JK, Hopkins SG. The association between circumcision status and human immunodeficiency virus infection in homosexual men. J Infect Dis 1993;168:1404-8
24. Schlossberger NM, Turner RA, Irwin CE Jr. Early adolescent knowledge and attitudes about circumcision: methods and implications for research. J Adolesc Health 1991;12:293-7.
25. Brinton LA, Reeves WC, Brenes MM, et al. The male factor in the etiology of cervical cancer among sexually monogamous women. Int J Cancer 1989;44:199-203
26. Urassa M, Todd J, Boerma JT, Hayes R, Isingo R. Male circumcision and the susceptibilty to HIV infection among men in Tanzania AIDS 1997;11:73-80
27. Mehendale SM, Shepherd ME, Divekàr AD, et al. Evidence for high prevalence and rapid transmission of HIV among individuals attending STD clinics in Pune, India. Indian J Med Res 1996;104:317-35
28. Bollinger RC, Brookmeyer RS, Mehendale SM, et al. Risk factors and clinical presentation of acute primary HIV infection in India. JAMA 1997;278:2085-9
29. De Vincenzi I, Mertens T. Male circumcision: a role in HIV prevention? AIDS 1994;8:153-60.
30. Sassan-Morokro M, Greenberg AE, Coulibaly IM, et al. High rates of sexual contact with female sex workers, sexually transmitted diseases and condom neglect among HIV infected and uninfected men with tuberculosis in Abijan, Côte d'Ivoire. J Acquir Immune Defic Syndr Hum Retrovirol 1996;11:183-7
31. Hunter DJ, Maggwa B, Mati JK, Tukei PM, Mbugua S. Sexual behavior, sexually transmitted diseases, male circumcision and risk of HIV infection among women in Nairobi, Kenya. AIDS 1994;8:93-9
32. Moss GB, Clemetson D, D,Costa L, et al. Association of cervical ectopy with heterosexual transmission of human immunodeficiency virus: results of a study of couples in Nairobi, Kenya J Infect Dis 1991;164:588-91
33. Carael M, van de Perre PH, Lepage PH, et al. Human immunodeficiency virus transmission among heterosexual couples in Central Africa. AIDS 1988;2:201-5
34. Chao A Bulterys M, Musangaine F, et al. Risk factors associated with prevalent HIV-1 infection among pregnant women in Rwanda. National University of Rwanda-Johns Hopkins University AIDS Research Team. Int J Epidemiol 1994;23:371-80
35. Allen S, Lindan C, Serufilira A, et al. Human immunodeficiency virus infection in urban Rwanda. Demographic and behavioral correlates in a representative sample of childbearing women. JAMA 1991;266:1657-1663.
36. Seidlin M, Vogler M, Lee E, Lee YS, Dubin N. Heterosexual transmission of HIV in a cohort of couples in New York City. AIDS 1993;7:1247-54
37. Barongo RL, Borgdorff MW, Mosha FF, et al. The epidemiology of HIV-1 infection in urban areas, roadside settlements and rural villages in Mwanza Region, Tanzania. AIDS 1992;6:1521-8
38. Grosskurth H, Mosha F, Todd J, et al. A community trial of the impact of improved sexually transmitted disease treatment on the HIV epidemic in rural Tanzania: 2. Baseline survey results. AIDS 1995;9:927-34
39. Gershy-Damet G-M, Koffi K, Soro B, et al. Seroepidemiological survey of HIV-1 and HIV-2 infections in the five regions of Ivory Coast. AIDS 1991;5:462-3
40. Van De Perre P, Carael M, NzVanaramba D, Zissis G, Kayihigi J, Butzeler JP. Risk factors for HIV seropositivity in selected urban-based Rwandese adults. AIDS 1987;1:207-11.
41. Hudson CP, Hennisa AJ, Kattaha P, et al. Risk factors for the spread of AIDS in rural Africa: evidence from a comparative seroepidemiological survey of AIDS, hepatitis B and syphilis in southwestern Uganda. AIDS 1988;2:255-60
42. Guimaraes M, Castilho E, Ramos-Filho C, et al. Heterosexual transmission of HIV-1: a multicenter study in Rio de Janeiro, Brazil. VIIth International Conference on AIDS. Florence, June 1991 [abstract MC3098]
43. Seed J, Allen S, Mertens T, et al. Male circumcision, sexually transmitted disease and risk of HIV. J Acquir Immune Defic Syndr Hum Retrovirol 1995;8:83-90
44. Malamba SS, Wagner HU, Maude G, el al. Risk factors for HIV-1 infection in adults in a rural Ugandan community: a case control study. AIDS 1994;8:253-7
45. Konde-Lule JK, Berkeley SF, Downing R. Knowledge, attitudes and pratices concerning AIDS in Ugandans. AIDS 1989;3:513-18
46. Quigley M, Munguti K, Grosskurth H, et al. Sexual behaviour patterns and other risk factors for HIV infection in rural Tanzania: a case-control study. AIDS 1997;11:237-48
47. Hill AB. The environment and disease: association or causation? Proc R Soc Med 1965;58:295-300
48. Mertens TE, Hayes RJ, Smith PG. Epidemiological methods to study the interaction between HIV infection and other sexually transmitted diseases. AIDS 1990;4:57-65 49. Mertens TE. Estimating the effects of misclassification. Lancet 1993;342:418-21
50. Moses S, Plummer FA, Bradley JC, Ndinya-Achola JO, Nagelkerke JD, Ronald AR. The association between lack of male circumcision and risk for HIV infection: a review of the epidemiological data. Sex Transm Dis 1994;21:201-10.
51. Bowen JM, Tobin N, Simpson RB, Ley WB, Ansari MM. Effects of washing on the bacterial flora of the stallion's penis. J Reprod Fert 1982;32:41-5
52. Prakash S, Rao R, Venkatesan K, Ramakrishnan S. Sub-preputial wetness-- its nature. Ann Natl Med Sci (India) 1982;32:41-5
53. Laumann EO, Masi CM, Zuckerman EW. Circumcision in the United States: prevalence, prophylactic effects, and sexual practice. JAMA 1997;277:1052-7
54.Cook L, Koutsky LA, Holmes KK. Clinical presentation of genital warts among circumcised and uncircumcised heterosexual men attending an urban STD clinic. Genitourin Med 1993;69:262-4
55. Weiss GN, Sanders M, Westbrook KC. The distribution and density of Langerhans cells in the human prepuce: site of a diminished immune response? Isr J Med Sci 1993;29:42-43
56. Cold CJ, Taylor JR. The prepuce. Br J Urol 1999;83 (in press).
57. Spira IA, Mark PA, Patterson BK, et al. Cellular targets of infection and route of viral dissemination after intravaginal inoculations of simian immunoficiency virus into rhesus macaques. J Exp Med 1996;183:215-35.
58. Beaugé M. Conservative Treatment of Primary Phimosis in Adolescents [Traitment Médical du Phimosis Congénital de L'Adolescent]. Saint-Antoine University, Paris VI, 1990-1991.
59. Marck, J. Aspects of male circumcision in sub-equatorial African cultural history. Health Transition Rev 1997;7 (suppl):337-59.
60. Krantz I, Ahlberg BM. Circumcision and HIV. Lancet 1995;345:730.
61. Van Howe RS. Does circumcision influence sexually transmitted diseases? A literature review. Br J Urol 1999;83 (in press)
62. Laumann EO, Gagnon JH, Michael RT, Michaels S. The social Organization of Sexuality: Sexual Practices in the United States. Chicago, IL: University of Chicago Press, 1994
63. Newell J, Senkoro K, Mosha F, et al. A population based study of syphilis and sexually transmitted disease syndromes in north-western Tanzania. 2. Risk factors and health seeking behavior. Genitourin Med 1994;69:421-6.
64. Bassett I, Donovan B, Bodsworth NJ, et al. Herpes simplex virus type 2 infection of heterosexual men attending a sexual health centre. Med J Aust 1994;160:697-700.
65. Donovan I, Bassett I, Bodsworth NJ. Male circumcision and commonly sexually transmitted diseases in a developed nation setting. Genitourin Med 1994;70;317-320
66. Bailar JC III. The promise and problems of meta-analysis. N Engl J Med 1997;337:559-561.
67. Sow PS, Diop BM, Barry HL, Badiane S, Coll/Seck AM. Tétanus et pratiques tradionnelles à Dakar (a propos de 141 cas). Dakar Med 1993;38:55-9.
68. Hardy DB. Cultural practices contributing to the transmission of human immunodeficiency virus in Africa. Rev Infect Dis 1987;9:1109-119
69. Annobil SH, Al-Hilfi A, Kazi T. Primary tuberculosis of the penis in an infant. Tubercle 1990;71:229-30.
70. Crowley, IP, Kesner KM. Ritual circumcision (umkhwetha) among the Xhosa of the Ciskei. Br J Urol 1990;66:318-21
71. Phillips K, Ruttman t, Viljoen J. Flying doctors, saving costs. S Afr Med J 1996;86:1557-8
72. Gee WF, Ansell JS. Neonatal circumcision a ten year overview with comparisons of the Gomco clamp and the Plastibell device. Pediatrics 1976; 58:824-7
73. Weir SS, Feldblum PJ, Roddy RE, Zekeng L. Gonorrhea as a risk factor for HIV acquisition. AIDS 1994;8:1605-8
74. Piot P, Laga M. Genital ulcers, other sexually transmitted diseases, and the sexual transmission of HIV. BMJ 1989;298:623-4
75. Van de Perre P, Clumeck N, Steens M, et al. Seroepidemiological study on sexually transmitted diseases and hepatitis B in African promiscuous heterosexuals in relation to HTLV-III infection. Eur J Epidemiol 1987;3:14-18
76. Allen S, Serufilira A, Bogaerts J, et al. Confidential HIV testing and condom promotion in Africa. Impact on HIV and gonorrhea rates. JAMA 1992;268:3338-43.
77. Allen S, Tice J, Van de Perre P, et al. Effect of serotesting with counselling on condom use and seroconversion among HIV discordant couples in Africa. BMJ 1992;304:1605-9.
78. Richters J, Gerofi J, Donovan B. Why do condoms break or slip off in use? An exploratory study. Int J STD AIDS 1995;6:11-18
79. Holmes KK. Human ecology and behavior and sexually transmitted bacterial infections. Proc Natl Acad Sci USA 1994;91:2448-55



Publicat Gardian 14 oct. 2005


Intoarcere la pagina principala