Decalotarea si circumcizia cresc riscul de cancer de penis, la barbat

GARDIAN - PENTRU PROTECTIA GENITALA A BAIETILOR

Studiu: Decalotarea si circumcizia cresc riscul de cancer de penis, la barbat

Cancerul de penis, cancerul de cervix si relatia lor cu decalotarea si circumcizia penisului

Istoric

Pretinsele legaturi intre "lipsa decalotarii si circumciziei penisului", la barbat, si cancerul genital inclupau, de catre unii medici, smegma sau germenii patogeni generati de smegma, ca si agenti cauzatori. Numai doua studii histologice ale smegmei au fost conduse vreodata, ambele gasind ca smegma este, in realitate, complet inofensiva. S-a gasit ca smegma este compusa din secretii ectopice generate de glandele sebacee din preput, amestecate cu lisozome, anticorpi puternici, si secretii normale, naturale, ale prostatei, veziculelor seminale si mucin din glandele uretrei, precum si celule de piele. (10, 12), toate aceste componente ale smegmei avand rol erotic, de hidratare, si de aparare imunologica impotriva infectiilor penile.

Pretentia, nefondata stiintific, ca smegma masculina ar fi cancerigena a fost formulata in 1932 de catre promotorul recunoscut al circumciziei, Abraham L. Wolbarst. (1). Wolbarst mai credea si ca decalotarea si circumcizia penisului previne epilepsia. Wolbarst scria: "circumcizia reduce din tendinta spre masturbare, convulsii si alte fenomene-reflex ale iritatiei locale." Credintele lui Wolbarst despre circumcizie au fost impartasite si de catre alti medici, ca de exemplu Peter Remondino si Abraham Ravich.

Nici un laborator sau vreun studiu clinic nu a facut vreo analiza pe tema aceasta la vremea respectiva. Fara sa se tina seama de acest lucru, ipoteza lui Wolbarst despre smegma si cancer si-a facut loc in manualele medicale timpurii. In anii 50 cateva experimente au fost facute prin injectarea spermei de cal in ranile facute pe spatele cobailor. Aceste studii clinice incercau sa induca cancerul prin introducerea smegmei subcutanat si intravagial: rezultatul a fost ca nici o carcinoma nu a reusit sa fie indusa.

Ipoteza smegmei a fost in sfarsit infirmata de un studiu exhaustiv condus de Reddy in 1963. Rezultatele lui au fost: "ideea ca smegma umana este cancerigena nu poate fi dovedita."

Preston a stabilit destul de clar ca exista foarte putine indicii care sa sprijine existenta vreunei legaturi intre lipsa circumciziei si cancerul de penis, cancerul de cervix si cancerul de prostata in 1970, dar el nu a reusit sa identifice care sint agentii cauzativi la vremea respectiva (6), in timp ce Leitch (7), a facut acelasi lucru in Australia.

Gellis (1978) a constatat ca sint mai multe decese din circumcizie decat decese cauzate de cancerul de penis (8).

Boczko et al a gasit numeroase raportari de cancer de penis la barbatii circumcisi, astfel ca a dezaprobat, in concluzie, pretentiile false ale lui Wolbarst de protectie impotriva cancerului de penis conferita de circumcizie (9).

In lucrarea "Circumcizia: o aberatie medicala americana", Edward Wallerstein scrie (14) ca: "daca circumcizia baietilor ar reduce cancerul de penis atunci ar trebui sa gasim o rata mai mica a cancerului de penis la natiunile care practica circumcizia comparativ cu cele care nu o fac. Nu s-a gasit o asemenea diferenta.". Wallerstein raporteaza ca, pentru mai multi ani intre 1966 si 1972, ratele anuale de noi cazuri de cancer de penis au fost de 0.8 la suta in SUA (care practica decalotarea si circumcizia) comparativ cu 0.5 la suta in Finlanda, care nu practica circumcizia (12).

Legatura dintre prezenta papilovirusului HPV si cancerul genital a fost stabilita in anii 80 (15, 17, 18, 19, 20). Hellberg et al (1986) a identificat fumatul ca factor al cancerului de penis. Poland a identificat virusul HPV tipul 16 si 18 ca si cauza a cancerului de penis si cervix in 1990. Cancerul de cervix are similaritati epidemiologice asemanatoare bolilor venerice. Virusul HPV se raspandeste prin contact sexual (28). Secvente de ADN ale HPV au fost indentificate in mai mult de 50 la suta din subiectii bolnavi de cancer de cervix testati pana in 1989 (25).

In februarie 1996, reprezentatii Societatii Americane a Cancerului au declarat printr-o adresa oficiala trimisa Academiei Americane de Pediatrie:

"Societatea Americana a Cancerului nu considera ca decalotarea si circumcizia penisului sint masuri valide, eficiente, pentru prevenirea cancerurilor genitale. Studiile ce sugereaza vreo legatura intre statutul de circumcis al partenerului si cancerul de cervix la femeie sint viciate metodologic, anacronice si nu au fost luate in serios de comunitatea medicala, decenii la rand".

Cancerul de penis

In 1993, Christopher Maden, Ph.D., et al. au raportat despre un studiu (28) in care 110 barbati cu cancer de penis, diagnosticati intre 1979 si 1990, au fost chestionati. Dintre acestia, 22 au fost circumcisi imediat dupa nastere, 19 mai tarziu in viata, iar 69 erau intacti genital. Majoritatea deci erau intacti, 37 la suta circumcisi, iar 20 la suta circumcisi in copilarie. La barbatii circumcisi, cancerul de penis de obicei apare de-a lungul cicatricei circumciziei. Finlanda, tara in care circumcizia este extrem de rara (cu exceptia imigrantilor si comunitatii iudaice), are o incidenta mult redusa a cancerului de penis (46). Astfel, circumcizia creste riscul de cancer de penis. Explicatia este ca prin circumcizie se pierd functiile de aparare imunologica date de preput, impotriva infectiilor, inclusiv impotriva infectiei cu virsulul HPV.

Deci, in mod categoric nu este adevarat ca circumcizia elimina riscul de cancer de penis, desi acesta afirmatie se face cu nonsalanta intr-un numar de lucrari de catre unii indivizi ca Schoen, medic american de origine evreiasca, Wiswell si Weiss. De fapt, datele indica ca numai ceilalti factori - impreuna cu fumatul (22, 29), herpesul genital si raporturile cu peste 30 de parteneri sexuali - contribuie ca factori de risc la cancerul de penis (27).

Parafrazandu-l pe dr. George Denniston: cancerul de penis este o conditie foarte rara, cu un risc foarte redus, situat intre 1/600 si 1/1300. Apare de obicei la barbatii varstnici. Chiar daca circumcizia ar avea abilitatea de a previne complet cancerul de penis (ceea ce nu are), cam o mie de amputatii de preput ar fi necesare pentru a preveni un caz de cancer de penis. O mie de baieti ar fi mutilati, si mai multi ar muri, pentru a preveni un singur caz de cancer penil.

Cine ar mai putea, in mod stiintific, sa promoveze amputatia preputului pentru acest motiv?

In Declaratia oficiala din 1996 a Societatii Candiene de Pediatrie se afirma ca:

"Cadman, Gafni si McNam a calculat ca costul pentru decalotarea si circumcizia a 100.000 de baieti este de 3.8 mil. dolari, si ca acesta procedura ar preveni, daca ar preveni, numai 2 (doua) cazuri de cancer de penis. Ei calculeaza ca costul preventiei ar fi de 100 de ori mai mare decat costul tratamentului propriu zis al cancerului de penis (12)."

Exista mai multe cazuri bine documentate de cancer de penis la barbatii circumcisi.

Pentru a reduce riscul de cancer de penis, barbatiilor li se recomanda sa ramana intacti, necircumcisi, si sa utilizeze o igiena rezonabila (apa fara sapun, periodic), sa practice un comportament sexual responsabil (prezervativ in cazul relatiilor sexuale intamplatoare, cu parteri multipli sau in grup), si sa evite fumatul.

O istorie a mitului circumciziei ca masura de "prevenire" a cancerului de penis a fost publicata de catre dr. Fleiss si Hodges in Jurnalul Medical Britanic (22).

Cancerul la barbatii circumcisi apare la nivelul cicatricii circumciziei (16, 23). Cauza pentru care apare aici nu se cunoaste. Unii ipotezeaza ca tesutul cicatrizat este mai putin rezistent la penetrarea virusului HPV care apoi transfera ADN in celulele umane, care apoi incep sa cresca din neoplasma. Sint necesare mai multe studii ca sa se determine etiologia cancerului la barbatii circumcisi.

Societatea Americana a Cancerului (ACS) a emis o declaratie despre cancerul de penis, in cinci parti, in iunie 1999. Circumcizia nu este considerata a avea vreun beneficiu in preventia ori reducerea riscului de cancer de penis. ACS identifica virusul HPV si fumatul ca factori de risc.

ACS spune ca cancerul de penis este extrem de rar, rata de incidenta fiind de 1 la 100.000, si apare de obicei la barbatii de peste 50 de ani.

Vaccinul. Un nou tip de vaccin bi-valent HPV se asteapta sa ofere protectie impotriva tuturor formelor de cancer ano-genital, inclusiv cancer de penis (59). Circumcizia nu ofera protectie impotriva cancerului de penis. Chiar daca ar avea, nu ar fi necesara datorita disponibilitatii curande a vaccinului HPV.

Cancerul de cervix la partener

Ideea ca cancerul de cervix este cauzat de smegma produsa de preputul masculin a fost inventata in anul 1954 de Wynder. Studiul sau a fost demonstrat ca fiind invalid, pentru ca pacientii bolnavi de cancer de col din studiul sau au raportat in mod incorect ca sotii lor ar fi fost intacti. Acele femei nu aveau nici o vaga ideea daca sotii lor erau circumcisi ori nu. Au dat raspunsul pe care medicul a dorit sa il auda. Mai tarziu, Wynder a recunoscut si a admis eroarea, in anul 1960 (3). Acesta ipoteza a fost formal si stiintific infirmata in 1962 de catre Stern (4).

Stern si Neely au examinat o parte din studiul timpuriu pe acest subiect (4):

"De vreme ce s-a recomandat ca circumcizia sa fie utilizata ca masura de prevenire a cancerului de cervix, am cautat confirmarea pe mai departe a acestei ipoteze.

O populatie aproape ideala ar fi fost ca din totalul femeilor care frecventeaza o unitate medicala de cancer, jumatate sa fie cu sotii circumcisi, iar celalata cu sotii intacti genital.

Rata gasita a femeilor cu cancer de col intre femeile ne-evreice ale caror soti erau circumcisi nu a diferit de rata femeile ne-evreice cu soti intacti.

Mai mult, utilizarea unui prezevativ de catre sot, care ar avea un rol identic cu circumcizia din punctul de vedere al necontactului cu smegma, nu a fost gasita ca fiind asociata cu rate diferite ale cancerului de cervix."

Acest studiu, mai mult decat altele, a demontat si mai mult mitul ca existenta preputului, in sine, sau smegma, ar avea vreun rol in cresterea incidentei cancerului de cervix. Vezi si 37 - 39.

Ho et al (36) au stabilit ca factorii contribuitori ca fumatul ar fi suficienti pentru avansarea celulelor epiteliu cervicale infectate cu virusul HPV spre o conditie cancerigena. Ho et al (37) au mai sugerat ca nivelele inalte ale antioxidantilor din serul sanguin ar putea furniza protectie; totusi noi studii sint necesare.

Walboomers a mai raportat ca ADN-ul virusului HPV este gasit in mai mult de 99.7 la suta din celulele canceroase cervicale, in anul 1999. Infectia HPV este o conditie necesara pentru cancerul de cervix (48).

Etiologiile cunoscute ale cancerului de cervix sint: varsta la care se incepe viata sexuala, numarul de parteneri sexuali, fumatul si prezenta virusului HPV (27). Pe baza dovezilor stiintifice actuale, este o greseala a se sugera ca exista vreo asociere in sensul cresterii riscului cancerului de col la femeie, si prezenta preputului la partenerul de sex masculin.

New England Journal of Medicine a publicat un articol scris de Castelsague si altii in 2002. Articolul dorea sa arate ca circumcizia ar reduce riscul de infectie la femeile barbatilor circumcisi. Acest articol a intampinat critici dure datorita numeroaselor vicii metodologice, conflictul cu alte cercetari publicate, si alte cercetari ale acelorlasi autori, care aratau ca tipuri diferite de virus HPV s-au gasit la sot si sotie (51, 52, 53, 54, 55, 56).
Probleme de editorial au fost semnalate in trecut la New England Journal of Medicine. Publicarea acestui articol viciat ar putea fi cauzata de aceste probleme de editorial.

Menczer raporteaza ca genetica, si nu circumcizia masculina are rol, si limiteaza incidenta cancerului de cervix la femeile evreice, din cauze genetice (57). Pretentia ca femeile evreice au o incidenta mai redusa a cancerului de cervix din cauza penisului circumcis al sotului lor este distrusa practic de aceste cercetari.

Vaccinul. Infectia cu virusul HPV este o conditie necesara pentru formarea cancerului de col (48). Un vaccin bi-valent ce ofera protectie substantiala impotriva infectiei HPV a fost testat cu succes (58). Se asteapta ca prin aprobarea acestui vaccin incidenta infectiei HPV, cancerului de cervix si decesul sa se reduca dramatic (59). Decalotarea si circumcizia masculina nu a fost niciodata dovedite ca oferind protectie reala impotriva infectiei HPV la partenerul de sex feminin, si chiar daca, prin absurd ar conferi protectie, tot nu ar fi necesara pentru ca vaccinarea va oferi protectie impotriva infectiei.

Vezi si Cancerul de cervix: cauzele reale si adevaratul tratament.

Sumar

Acum este cat se poate de limpede ca factorii majori de risc atat pentru cancerul de penis cat si pentru cancerul de col sint fumatul (28, 36) care imprastie cancerigene in corp prin sistemul circulator, si prezenta virusului papilomavirus HPV (35), cu transmisie sexuala.

Pretentiile promotionale, nefondate stiintific, ale lui Abraham Wolbarst ca circumcizia previne cancerul de penis au fost false si au inselat comunitatea medicala pentru decenii la rand (32). Circumcizia nu previne cancerul de penis la barbati, si nici cancerul de col la partenerii de sex feminin.

Un nou vaccin este asteptat sa ofere protectie impotriva cancerului de penis si col. Fobia de cancer nu poate fi utilizata pentru a justifica practica decalotarii si circumciziei masculine.

Referinte

1. Wolbarst A. Circumcision and Penile Cancer. The Lancet, vol. 1 no. 5655 (January 16, 1932): pp. 150-153.

2. D.G. Reddy; I.K. Baruah. "Carcinogenic Action of Human Smegma," Archives of Pathology, vol. 75, no. 4 (April 1963): pp. 414-420.

3. Ernest L. Wynder; Samuel D. Licklider. "The Question of Circumcision," Cancer, vol. 13, no. 3 (May-June 1960): pp. 442-445.

4. Elizabeth Stern; Peter M. Neely. "Cancer of the Cervix in Reference to Circumcision and Marital History," Journal of the American Medical Women's Association, vol. 17, no. 9 (September 1962): pp. 739-740.

5. Aitken-Swan J, Baird D. Circumcision and cancer of the cervix. Brit J Cancer 1965;XIX(2):217-226.

6. Preston EN. Whither the foreskin. JAMA 1970; 213(11):1853-1858.

7. Leitch IOW. Circumcision - a continuing enigma. Aust Paediatr J 1970;6:59-65.

8. Gellis SS. Circumcision. Am J Dis Child 1978; 132: 1168-9.

9. Boczko S, Freed S. Penile carcinoma in circumcised males. N Y State J Med 1979; 79(12):1903-1904.

10. Parkash S, et al. Sub-Preputial Wetness - Its Nature. Ann Nat Med Sci (India) 1982;18(3):109-112.

11. Annals of the National Medical Sciences, vol. 18, no. 3 (July-September 1982): pp. 109-112.

12. Hyman AB; Brownstein MH. Tyson's "Glands," Archives of Dermatology, vol. 99, no. 1 (January 1969): pp. 31-37.

13. Cadman D, Gafni A, McNamee J: Newborn circumcision: an economic perspective. Can Med Assoc J 1984; 131: 1353-1355.

14. Wallerstein, Edward. Circumcision: An American Health Fallacy. Springer-Verlag, New York, 1980.

15. zur Hausen H. Genital papillomavirus infections. Prog Med Virol 1985; 32:15-21.

16. Bissada NK, Morcos RR, el-Senoussi M. Post-circumcision carcinoma of the penis. I. Clinical aspects. J Urol 1986 Feb;135(2):283-5.

17. Kaufman RH, Adam E: Herpes simplex virus and human papilloma virus in the development of cervical carcinoma. Clin Obstet Gynecol 1986; 3: 678-692

18. McCance DJ, Kalache A., Ashdown K, et al. Human papillomavirus types 16 and 18 in carcinomas of the penis from Brazil. Int J Cancer 1986:37:55-59

19. Villa LL, Lopes A. Human papillomavirus DNA sequences in penile carcinomas in Brazil. Int J Cancer 1986;37(6):853-5.

20. McCance DJ. Human papillomaviruses and cancer. Biochem Biophys Acta 1986;823:195-206

21. Barrasso R, De Brux J, Croissant O, et al. High prevalence of papillomavirus-associated penile intraepithelial neoplasia in sexual partners of women with cervical intraepithelial neoplasia. N Engl J Med 1987 Oct 8;317(15):916-23.

22. Hellberg D, Valentin J, Eklund T, Nilsson S. Penile cancer: is there an epidemilogical role for smoking and sexual behavior? Brit Med J 1987;295(6609):1306-1308.

23. Bissada NK. Post-circumcision carcinoma of the penis: II. Surgical management. J Surg Oncol 1988;37(2):80-3.

24. Reeves WC, Rawls WE, Brinton LA. Epidemiology of genital papillomaviruses and cervical cancer. Rev Infec Dis 1989: 11: 416-39.

25. Chang AR. Human papillomaviruses and cervical neoplasia: a review. N Z Med J 1989:102:47-50.

26. Denniston GC. First, do no harm. The Truth Seeker 1989 [Proceedings of the First International Symposium on Circumcision]; 1(3):37.

27. Poland R. The question of routine neonatal circumcision. New Engl J Med 1990; 322(18):1312-1314.

28. Maden C et al. History of Circumcision, Medical Conditions, and Sexual Activity and Risk of Penile Cancer. Journal of the National Cancer Institute, vol. 85, no. 1., January 6, 1993, pp. 19-24.

29. Harish K, Ravi R. The role of tobacco in penile carcinoma. Brit J Urol 1995;75(3):375-377.

30. Cupp MR, Malek RS, Goellner JR, et al. The detection of human papillomavirus deoxyribonucleic acid in intraepithelial, in situ, verrucous and invasive carcinoma of the penis. J Urol 1995;154(3):1024-9.

31. Frisch M et al. Falling incidence of penis cancer in an uncircumcised population (Denmark 1943-90). British Medical Journal (London), vol. 311, no. 7018 (December 2, 1995): pg. 1471.

32. Fleiss P, Hodges F. Neonatal circumcision does not protect against cancer (letter). British Medical Journal, (London) Vol. 312 no 7033 (March 23, 1996): pp. 779-780.

33. Shingleton H, Heath Jr CW. Letter to Peter Rappo, M.D., February 16, 1996.

34. Cold CJ, Storms MR, Van Howe RS. Carcinoma in situ of the penis in a 76-year-old circumcised man. J Fam Pract 44(4), April 1997, pp. 407-410. [Demonstrates: Circumcision has no statistically-significant effect on the rate of penile cancer, when Maden's data are properly adjusted for age.]

35. American Cancer Society. Dispelling Miscommunications: Statement on Penile Cancer. ACS News Today, Atlanta, (1998).

36. Ho GY, Kadish AS, Burk RD, et al. HPV 16 and cigarette smoking as risk factors for high-grade cervical intra-epithelial neoplasia. Int J Cancer 1998;78(3):281-5.

37. Ho GY, Palan PR, Basu J, et al. Viral characteristics of human papillomavirus infection and antioxidant levels as risk factors for cervical dysplasia . Int J Cancer 1998;78(5):594-9.

38. zur Hausen H. Papillomaviruses causing cancer: evasion from host-cell control in early events in carcinogenesis. J Natl Cancer Inst 2000;92(9):690-8.

39. Circumcision and Cancer of the Cervix. University of Aberdeen, Dept. of Obstetrics and Gynaecology. British Journal of Cancer, Vol. XIX, Jun, 1965, No. 2: "These results do not support the theory that women whose husbands are circumcised will be less likely to develop cervical cancer than those whose husbands are uncircumcised. In this the study agrees with the findings of Jones et al (1958), Dunn and Buell (1959), and Boyd and Doll (1964)."

40. Ernst L. Wynder, M.D. (American Health Foundation). Journal of the American Medical Association, June 2, 1975, p. 961: "Additional variables observed to be more frequent and of more import among patients with cervical cancer are early age of first intercourse, multiple sexual parners, and low socioeconomic class. Unless there exist surgical reasons (such as phimosis) indicating circumcision in the husband, the procedure would seem unwarranted."

41. Terris, Wilson, Nelson. Relation of cirumcision to cancer of the cervix. Am. J. Obstet. Gynecol., Dec. 15, 1973: "No differences were found in circumcision status of husbands of cervical dysplasia patients and controls. The findings of this study are consistant with those reported by Aitken-Swan and Baird. They fail to provide evidence that circumcision status is related to invasive carcinoma or the cervix, carcinoma in situ, or cervical dysplasia."

42. Sumithran E. Rarity of cancer of the cervix in the Malaysian Orang Asli despite the presence of known risk factors. Cancer 1977;39(4):1570-2.

43. Persaud V. Geographical pathology of cancer of the uterine cervix. Trop Geogr Med 1977 Dec;29(4):335-45

44. Megafu U. Cancer of the genital tract among the Ibo women in Nigeria. Cancer 1979;44(5):1875-8.

45. Kjaer SK, de Villiers EM, Dahl C, et al. Case-control study of risk factors for cervical neoplasia in Denmark. I: Role of the "male factor" in women with one lifetime sexual partner. Int J Cancer 1991;48(1):39-44

46. Maiche AG. Epidemiological aspects of cancer of the penis in Finland. Eur J Cancer Prev 1992;1(2):153-8.

47. Aynaud O, Piron D, Bijaoui G, Casanova JM. Developmental factors of urethral human papillomavirus lesions: correlation with circumcision. BJU Int 1999;84(1):57-60.

48. Walboomers JM, Jacobs MV, Manos MM, et al. Human papillomavirus is a necessary cause of invasive cervical cancer worldwide. J Pathol 1999;189(1):12-9.

49. Dillner J, von Krogh G, Horenblas S, Meijer CJ. Etiology of squamous cell carcinoma of the penis. Scand J Urol Nephrol Suppl 2000;(205):189-93.

50. Wyatt SW, Lancaster M, Bottorff D, Ross F. History of tobacco use among Kentucky women diagnosed with invasive cervical cancer: 1997-1998. J Ky Med Assoc 2001;99(12):537-9.

51. Milos M. NEJM Cervical Cancer Study Has Fatal Flaws. BMJ 2002 Rapid Response Letter, 27 April 2002.

52. Travis J. Misuse of the medical literature. BMJ 2002 Rapid Response Letter, 29 April 2002.

53. Comments on Male Circumcision, Penile Human Papillomavirus Infection, and Cervical Cancer. New Engl J Med 2002;47(18):1448.

54. National Organization of Circumcision Information Resource Centers. Position Statement on the Use of Male Circumcision to Prevent Cervical Cancer. San Anselmo: National Organization of Circumcision Information Resource Centers, 2002.

55. Hill G. Evidence sketchy on circumcision and cervical cancer link. Can Fam Physician 2003;49:1591.

56. Bhimji A, Harrison D. Evidence sketchy on circumcision and cervical cancer link. Can Fam Physician 2003;49:1591.

57. Menczer J. The low incidence of cervical cancer in Jewish women: Has the puzzle finally been solved? IMAJ 2004;5:120-3.

58. Harper DM, Franco EL, Wheeler C, et al. Efficacy of a bivalent L1 virus-like particle vaccine in prevention of infection with human papillomavirus types 16 and 18 in young women: a randomised controlled trial. Lancet 2004;364(9447):1757-65.

59. Lehtinen M, Paavonen J. Vaccination against human papillomaviruses shows great promise. Lancet 2004;364:1731-2.

Publicat Gardian 9 noiembrie 2005

Intoarcere la pagina principala