GARDIAN - PENTRU PROTECTIA GENITALA A BAIETILOR





Studiu: Vatamarea pe care decalotarea prematura si circumcizia le aduc sanatatii sexuale a barbatului este majora

Jurnalul Britanic de Medicina Sexuala: pagina 6-8, sept / oct. 1994

Un caz impotriva circumciziei

John P. Warren si Jim Bigelow argumenteaza ca practica circumciziei, inca destul de raspandita in unele tari, nu prea are motivatie in favoarea ei, dar in schimb pune multe semne de intrebare.

Sumar

Se discuta aici originile circumciziei ca forma antica de sacrificiu. Se prezinta recentele informatii stiintifice despre structura si functiile preputului. Se prezinta faptul ca preputului i se datoreaza majoritatea senzatiei erogene a penisului. Sint discutate indicatiile pentru circumcizie. Circumcizii inutile sint efectuate in continuare. Sint discutate metodele si rezultatele restaurarii de preput la barbatii circumcisi. Se recomanda ca circumcizia sa fie evitata pe cat posibil si ca este nevoie de mai multe cercetari, cu privire la functionarea nervilor receptori din genitalele masculine si despre efectele pshiologice ale circumciziei.



Originile circumciziei se afla in antichitate. Circumcizii masculine sint prezentate in mormintele egiptene cu 5000 de ani in urma (1), in timp ce Gairdner spune ca isi are originea mai devreme, in preistorie, cu 15.000 de ani un urma (2). Nu cunoastem cu certitudine de ce acesta operatie se facea, dar multi scriitori au sugerat ca era un ritual de sacrificiu. Fara indoiala ca si sacrificiile umane erau larg raspandite, si este foarte probabil ca substituirea acestei practici s-a facut prin instituirea sacrificiilor de animale domestice si prin mutilari ale corpului omenesc, dintre care circumcizia nu este decat un exemplu. Circumcizia era facuta de obicei ca un ritual de initiere la varsta pubertatii, dar a existat tendinta pentru ca varsta la care se face sa fie mai redusa, astfel ca ritualul evreiesc al circumciziei a fost mutat la a opta zi dupa nastere, inca din timpuri biblice.

Circumcizia rituala este inca populara si larg raspandita geografic. Un aspect important al sacrificiului este curgerea sangelui din rana circumciziei, iar circumcizia este cu siguranta o operatie sangeroasa, si chiar in conditiile medicinei moderne hemoragia circumciziei poate fi o problema serioasa. O rata de pana la 2 la suta a fost raportata de Denton (3), uneori necesitand transfuzie de sange.

Gellis (4) a raportat ca in SUA sint mai multe decese din cauza circumciziei decat din carcinoma (cancerul) penisului. Se poate usor deduce cam care ar fi rata mortalitatii din hemoragie sau infectie in comunitatile antice sau primitive.

Un alt aspect al sacrificiului este ca obiectul care este confiscat, sacrificat, sa fie valoros. Cu cat e mai mare valoarea obiectului sacrificat, cu atat mai bine primit este sacrificiul. Acesta ne face sa ne intrebam care este valoarea si functionalitatea preputului. Daca ar fi fost doar o bucata de piele nefolositoare, nu ar mai fi fost un sacrificiu, si atunci foarte bine s-ar fi sacrificat taierea barbii ori a unghiilor. Mai jos vor fi prezentate dovezi stiintifice pentru a arata ca preputul joaca un rol major in asigurarea senzitivitatii erogene in timpul actului sexual si ca prin decalotare prematura si circumcizie se reduc in mod dramatic aceste senzatii placute. Aceste proprietati fac din preput un obiect de sacrificiu ideal, astfel ca barbatul circumcis este totusi inca capabil sa functioneze normal in societate si sa procreeze, dar sufera o altrerare permanenta a placerii sexuale si poarta un semn, o amintire vizibila, pentru tot restul vietii, a sacrificului la care a fost supus.

Dezvoltarea, structura si functionalitatea preputului

Desi penisul in general a fost descris in literatura medicala cu privire la structura si functionalitate, nu prea multa atentie a fost acordata preputului. Este in general descris ca o bucata de piele care protejeaza glandul. Dezvoltarea sa embrionara a fost descrisa de catre Gairdner (2), care a mai si descris despre faptul ca dezvoltarea sa este incompleta la nastere si ca separarea preputului de gland are loc la o varsta variabila din copilarie, 90 la suta gasind el ca fiind separati pana la varsta de 3 ani. Oster (5) a descris ca 10 la suta se separa mai tarziu, daca nu are loc nici o interferenta cu acest proces natural, pana la varsta de 17 ani, iar la 1 la suta dupa.

Intr-un studiu preliminar nepublicat al lui Taylor prezentat la Al Doilea Simpozion International al Circumciziei de la San Francisco, in 1991, au fost studiate specimenele chirurgicale si materialele de autopsie. El arata ca cantitatea de tesut pieduta prin circumcizie la adult are o lungime de 5 - 8 cm. El a mai studiat structura testutului care se pierde. Stratul exterior seamana cu pielea tesutului penil, dar cel interior este total diferit. La copii si tineri este stransa, si tinde sa devina mai larga la barbatii in varsta. El descrie un strat de tesut numit banda frenara la jonctiunea mucocutaneoasa, ce funzioneaza cu frenulul. Acesta banda este bogata in special cu terminatii nervoase Meissner. El arata ca acesta banda are o vascularizare sanguina bogata, care este impartasita si de corpii cavernosi si glandul penisului. Aspectul histologic este de mucoasa si nu de piele si sarac in folicului pubieni, glande sudoripare si glande sebacee. Structura seamana cel mai bine, ca si comparatie, cu labiile mici, la femeie. Totusi, nici un studiu neuropsihologic al preputului nu a fost efectuat iar la momentul de fata (1994) nu se intelege pe deplin functionarea acestuia. Dar anatomia ne spune ca preputul joaca un rol important ca organ specializat senzorial, de perceptie (nota Gardian - cercetarile lui Taylor au fost ulterior finalizate si publicate, fiind acum disponibile click ).

Este ciudat ca medicii in tarile dezvoltate nu permit circumcizia feminina, care presupune amputarea partiala sau totala a tesutului erogen din zona vulvei pentru alte motive decat boli majore cum este cancerul, dar permit, iar in unele cazuri incurajeaza, decalotarea prematura si amputarea preputului masculin, care este identic cu preputul feminin ca dezvoltare embrionologica, structura celulara, vascularizare si inervare erogen-senzitiva (6).

Bigelow (7) raporteaza ca functiile preputului sint patru la numar. Mai intai, este senzitiv-erogen datorita terminatiilor nervoase din interior, care devin expuse in timpul activitatii sexuale. In al doilea rand, protejeaza glandul. Glandul astfel este pastrat moale, umed si senzitiv de-a lungul vietii, insa glandul expus la barbatii circumcisi devine progresiv in timp tot mai ingrosat si mai desensibilizat. Daca acest lucru nu s-ar intampla, ar fi imposibil pentru un barbat circumcis sa tolereze abraziunea glandului expus cu lenjeria intima. In al treilea rand, partea de tesut mobil la penisul intact permite preputului sa gliseze inapoi si inainte peste gland in timpul preludiului ori actului sexual. Ritter numeste acesta actiune "dinamica placerii" (8). In al patrulea rand, preputul furnizeaza tesut lejer pentru trunchiul penisului in erectie permitand penisului sa gliseze in interiorul tesutului in timpul activitatii sexuale. Acest mecanism face ca actul sexual sa fie mai placut pentru ambii parteneri si evita problemele de uscaciune vaginala.

Motivatiile circumciziei

Circumcizia se face pentru motive religioase, sociale sau medicale. In privinta motivelor religioase, nu este menirea medicilor sa se certe cu cineva care crede ca Dumnezeu i-ar fi poruncit sa isi amputeze preputul. Ce pot face medicii este sa il sfatuiasca cum sa efectueze operatia in conditii de siguranta. Motivele sociale includ spre exemplu dorinta de a face circumcizie unui copil pentru ca el sa arate la penis ca tatal sau. In trecut multi medici au acceptat acesta cerere din partea parintilor fara chestionare, si fara ca indoiala ca inca mai este cazul, prin unele locuri, chiar si acum.

Motivele medicale au variat in timp si diferite zone ale lumii. Vederile medicilor despre circumcizie pot fi clasificate in trei pozitii:

1. pro-circumcizie. Medicii care sustin acest punct de vedere cred ca preputul nu are vreun scop folositor, este predispus la imbolnavire, prin natura sa, si de aceea cel mai bun lucru este ca preputul sa fie amputat pentru a promova sanatatea publica si igiena.
Unii dintre ei mai subscriu la punctul de vedere ca smegma este o cauza importanta a infectiilor si carcinoma (cancerului) penisului si cervixului. Unii cred in mod eronat ca circumcizia protejeaza impotriva maladiilor cu transmitere sexuala . Ei adesea recomanda ca operatia sa se faca cat mai devreme posibil, in timp ce unii dintre ei, inca mai cred, ca durerea nu este prea puternic perceputa la varsta frageda . De asemenea, ei mai pretind eronat ca circumcizia la varsta mica ar reduce incidenta infectiei tractului tractului urinar (9, 10, 11).

Pozitia 2: neutra. Medicii care subscriu acestei pozitii vor spune ca circumcizia la nastere nu este necesara, de vreme ce majoritatea baietilor nu vor avea vreodata nevoie de circumcizie, si ca efectuarea circumciziei in mod nenecesar la un copil il expune inutil la risc si durere, si este o irosire de resurse. Totusi, ei vor recomanda imediat circumcizia in cazuri de preput stramt (fimoza) - dificultate in retractie - persistenta dupa varsta de circa 5 ani, sau daca parintii vor solicita circumcizia.

Pozitia 3 - impotriva circumciziei. Cei care sustin acest punct de vedere argumenteaza ca preputul are functii importante care trebuie pastrate cat mai mult posibil, iar pierderea acestuia afecteaza serios functionarea sexuala si placerea erotica, la barbat.

Unde ne aflam noi acum?

In Anglia punctul de vedere pro-circumcizie a fost popular prin anii '30 si '40, la fel ca in alte tari vorbitoare de limba engleza. Infiintarea National Health Serivce in 1948 si publicarea de catre Gairdner in 1949 (2) a documentatiei sale, cand cel putin 20 la suta din baieti erau circumcisi, a condus la o intoarcere spre pozitia neutra in Anglia anilor '50 si '60. Nici unul din acesti factori nu pare sa fi avut vreun efect asupra SUA unde atitudinea pro-circumcizie s-a mentinut pana in prezent (1994), iar rata estimata a circumciziilor la nastere este de 59 la suta, fata de 85 la suta in 1980 (8). Comisia despre circumcizie a declarat ca circumcizia are "beneficii potentiale" si avantaje precum si dezavantaje si riscuri (12).

Totusi, atitudinea in Anglia nu pare sa se fi schimbat dincolo de pozitia neutra, in ciuda studiului lui Oster din 1968 (5). Indicatiile pentru circumcizie au fost discutate de catre Gordon si Collin recent (13). Ei estimeaza ca intre 1 si 2 la suta din baieti ar avea nevoie de circumcizie pentru motive asa zis medicale. Cei ai caror preput ramane neretractabil (in stare de fimoza) dincolo de varsta de 17 ani probabil sufera de balantita xerotica obliternas (14). (totusi, aceasta boala de piele ce poate sa apara oriunde pe corp, si consta in decolorarea - depigmentarea pielii, are tratament nechirurgical, si poate aparea in egala masura pe labiile femeilor; totusi in cazul lor nimeni nu considera ca ar trebui aplicata circumcizia feminina - nota Gardian).
Rata nationala de circumcizie actuala in Anglia este de 6,6 la suta (15). Din analiza unor esantioane de pacienti s-a constatat diagnosticarea gresita prin fimoza la un numar mare, astfel ca s-au efectuat multe circumcizii inutile (16, 17) prin supradiagnosticare.

Smegma a fost invinuta ca si agent cancerigen. Totusi, ea este produsa de catre toate speciile de mamifere, atat masculi cat si femele. Daca ar fi cancerigena si predispusa la infectare, ar fi o serioasa greseala a Naturii, care ar periclita prin asta supravietuirea acestei clase superioare a vertebratelor. Carcinoma penila este prezenta si la evrei, si nu este nici o diferenta notabila in incidenta intre SUA unde circumcizia este aproape universala si tarile scandinave unde se practica rar, ci dimpotriva (7).

Asemanator, carcinoma cervicala nu este mai putin comuna in SUA decat in alte tari care nu practica acesta forma de mutilare genitala (7).

Exista un numar de raportari ce dovedesc efectul durerii decalotarii premature si circumciziei la noi nascuti (18, 19, 20).

Motive impotriva circumciziei

Pana recent structura si functionarea preputului nu au fost complet intelese. Acum, functia sa importanta ca sursa majora de senzatii erogene, a fost recunoscuta. Nu doar ca barbatul circumcis este privat de aceasta senzatie placuta, dar in plus glandul se ingroasa si isi pierde sensibilitatea (keratinizare). Cititorul s-ar putea sa se intrebe cum de aceste lucruri nu s-au stiut pana acum. Barbatii au fost aproape totdeauna circumcisi in copilarie, si trec prin toti anii activi sexual cu penisul circumcis astfel ca nu au nici un concept despre cum sint adevaratele, normalele senzatii sexuale. Mai mult, barbatii nu discuta in general experientele lor erotice in mare detaliu unul cu celalalt, ci presupun ca toti au impartasit aceleasi experiente.

In America de Nord multi barbati circumcisi devin acum tot mai constienti despre mutilarea si vatamarea care le-a fost facuta, iar unii cauta metode de inlocuire a preputului. Acest lucru se poate realiza chirurgical, si exista un numar de operatii ce sint descrise in literatura medicala (21, 22). Restaurarea de preput poate fi realizata si nechirurgical prin tehnici de intindere a tesutului, descrise de Bigelow (7). Barbatii care si-au restaurat preputul descriu o imbunatatire remarcabila a senzitivitatii erogene a glandului si o restaurare satisfacatoare a interactiunii dintre preput si gland, impreuna cu decoperirea actiunii de glisare a preputului pe trunchiul penisului, pe care nu au cunoscut-o inainte. Chiar daca structura unica erogena a interiorului preputului nu poate fi recreata, acesti barbati totusi raporteaza satisfactie cu rezultatele obtinute din restaurarea de preput.

In lumina acestor cunostinte, este timpul ca profesia medicala sa isi revada indicatiile pentru circumcizie. Nu exista nici o scuza pentru amputarea preputurilor normale care sint doar lente in procesul normal, natural, fiziologic, de separare. Daca fimoza adevarata apare, prioritatea se acorda chirurgiei conservatoare, fara amputare de preput, cunoscuta sub numele de preputioplastie . Medicii ar trebui sa se gandeasca cu grija inainte sa ceara pacientilor sacrificarea celei mai senzitiv-erogene parti a penisului, in special cand, pacientul este un baiat care nu e sufient de matur pentru a intelege ce i se intampla.

Concluzie

Este nevoie de cercetari pe mai departe pe tema senzatiei erotice a genitalelor masculine, structura si functionarea preputului si efectele psihologice ale circumciziei, care nu au fost inca complet evaluate.
Intre timp, chirurgii ar trebui sa fie incurajati sa conserve cat mai mult din tesutul penil.



Referinte

1. Blandy JP. Circumcision. Hosp Med 1968; 3: 551-3.

2. Gairdner D. The Fate of the Foreskin. BMJ 1949; 2: 1433-7.

3. Denton J, Schreiner RL, Pearson J. Circumcision Complication. Clin Pediatr (Phila) 1978; 17: 285-6.

4. Gellis SS. Circumcision. Am J Dis Child 1978; 132: 1168-9.

5. ุster J. Further Fate of the Foreskin. Arch Dis Child 1968; 43: 200-3.

6. Wallerstein E. Circumcision: an American Health Fallacy. New York. Springer Publishing Company, 1980.

7. Bigelow J. The Joy of Uncircumcising! Restore Your Birthright and Maximize Your Sexual Pleasure. Aptos CA: Hourglass Book Publishing, 1992.

8. Ritter TJ. Say No to Circumcision! Aptos CA: Hourglass Book Publishing, 1992.

9. Wiswell TE, Smith FR, Bass JW. Decreased incidence of urinary tract infections in circumcised male infants. Pediatrics 1985; 75: 901-3.

10. Wiswell TE and Roscelli JD. Corroborative evidence for the decreased incidence of urinary tract infections in circumcised male infants. Pediatrics 1986; 78: 96-9.

11. Wiswell TE and Geschke DW. Risks from circumcision during the first month of life compared with those for uncircumcised boys. Pediatrics 1989; 83: 1011-5.

12. American Academy of Pediatrics Task Force on circumcision. Report of the Task Force on circumcision. Pediatrics 1989; 84: 388-91.

13. Gordon A, Collin J. Save the Normal Foreskin. BMJ 1993; 306: 1-2.

14. Rickwood AMK, Hemalatha V, Batcup G, Spitz L. Phimosis in boys. Br J Urol 1980; 52: 147-50.

15. Rickwood AMK and Walker J. Is phimosis overdiagnosed in boys and are too many circumcisions performed in consequence? Ann R Coll Surg Engl 1989; 71: 275-7.

16. Griffiths D, Frank JD. Inappropriate circumcision referrals by GPs. J R Soc Med 1992; 85: 324-5.

17. Williams N, Chell J, Kapila L. Why are children referred for circumcision? BMJ 1993; 306: 28.

18. Stang H, Gunnar MR, Snellman L, Condon LM, Kestenbaum R. Local anesthesia for neonatal circumcision. JAMA 1988; 259: 1507-11.

19. Grimes DA. Routine circumcision of the newborn infant: a reappraisal. Am J Obstet Gynecol 1978; 130: 125-9.

20. Kirya C and Werthmann MW. Neonatal circumcision and penile nerve block-- a painless procedure. J Pediatr 1978; 92: 998-1000.

21. Goodwin WE. A technique for plastic reconstruction of a prepuce after circumcision. J Urol 1990; 144: 1203-5.

22. Lynch MJ and Pryor JP. Uncircumcision: a One-stage Procedure. Br J Urol 1993; 72: 257-8.

J P WARREN, FRCP Physician,
Princess Alexandra Hospital, Harlow. CM20 1QX.

J BIGELOW, PhD Psychologist,
POB 52138, Pacific Grove, CA 93950



Publicat Gardian 14 noiembrie 2005


Intoarcere la pagina principala